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From “21 Tips for Clients in Psychotherapy” by Ryan Howes

Translated by 清流~Nocturn from 安見閣(anseeing.com)

咨询师在咨询中拥有绝对的优势。他们读了整捆的书，花了几千个小时去学习在咨询中应该做什么；而来访者只能边咨询边学习，这会花费他们宝贵的时间和金钱。以下是一些小建议，帮助来访者更快搞定咨询：

用足一小时：咨询中的一个“咨询小时”一般只有五十分钟，不过你可以通过提前十分钟到达来获得整个小时的体验。在这十分钟里歇口气，集中思想，为即将的咨询做准备。

忘记时间吧：提前到达，但让咨询师负责准时结束。在咨询过程中，你有大把的事情要想，就让咨询师自己去琢磨如何结束一次咨询吧。

让咨询成为生活的一部分：只有当你将在咨询中学到的应用到生活中时，咨询才能达到最好的效果。在两次咨询中间，注意你想要探索的自己生活中的领域，也许尝试一些不同的事情会对你有帮助……

写点儿日记：通过写日记来反思你的咨询，也可以随手记下你每周对自己的观察。并不需要特别正式的日记，这只是个记录你想法和感受的地方。你也可以把这份日记带到咨询中探讨。

俗务优先：在咨询开始时搞定所有关于费用、时间安排和保险相关的问题。没有什么比在一次深刻的情感突破之后，花三分钟写支票和看日历更让人尴尬的了。在咨询开始时候就把这些搞定吧。

接着是关系：在搞定那些事务问题之后，如果你对你和咨询师的关系有任何想法，就可以马上提出来了。什么都可以谈：你想结束咨询，上次咨询让你很火大，你担心你的咨询师在想你，你梦见你的咨询师了，等等。这类关系问题是最重要的，因为它们会对你咨询中的其他所有领域产生影响。

我想要什么？我感觉如何？：这是能将来访者从困境中解救出来的两个最基本的问题。如果你觉得不知道自己在干什么，应该谈什么，想想这两个问题，你可能会发现一些可聊的。

有什么就问：有时候来访者会避谈某些问题，因为他们觉得这些问题不合适。如果你想问什么就问，让咨询师去解释“合适”的界限究竟在哪里。想了解咨询师的个人信息、职业态度、或者解释他之前为什么那么说？直接问就好了。你不一定每次都会获得确切的答案，但即使没有得到答案，咨询师也会告诉你为何无法回答你，从中你将能加深对自身和咨询过程的了解。

注意互动状态：在咨询中随时注意你的状态。你和咨询师的合作状态如何？你们互相理解对方的意思吗？此时此刻，咨询对你有帮助还是正在伤害你？理想中，咨询是一次双边探讨，咨询师和来访者都会分享自己的想法。

尝试新体验：咨询给思考者感受的机会，给倾听者说话的机会，让被动者尝试主动……想试试如何与人对质？想学会如何提要求？想体会在别人面前哭泣的感受？在咨询中尝试这些再适合不过了。

学会自己动手：很多人都希望咨询师给他们直接的建议，但心理咨询更重视授人以渔，而非授人以鱼。在长期上，只有学会如何自己做决定才是对你最有帮助的，虽然短期的学习过程可能令你有点郁闷。

问问为什么：叫出三岁的你，问问他你如今为何这样做，为何有这样的感觉和想法。为什么我这么恨这个老板？为什么每次咨询之前我都紧张得要死？为什么咨询师今天穿的衣服让我如此不爽？

挑战专业术语：有些咨询师做了太久咨询，以至于他们以为所有人都知道他们谈的内容。如果咨询师说了些让你莫名其妙的话（比如“侵犯你的界限加重了你的被抛弃感，加重了你的恋母情结……”），直接问咨询师这话到底是什么意思吧。

聊聊奇思异想：在咨询中，任何奇怪的想法都是可接受的。事实上，有时候想法越奇怪可能反而越好。突然有种冲动？某个记忆不停闪回？说出来。沉默是金在这里绝对不适用，自由地表达，你可能会了解一些有趣的事情。

注意你的咨询师：不仅仅注意他是谁，也要注意你把她想象成什么，以及你想象他在如何看待你。详细地谈谈你们之间的关系，你可能会发现你的投射是如何影响你们之间的关系，以及你与他人的关系的。

再深入一点：如果你发现自己总在历数一周琐事之后就陷入尴尬的沉默的话，你可能正在逃避一些更深层次的问题。问问你一直在说什么，而有什么你从没说过，讨论一下你对自己的新发现。花点时间去探索你究竟是谁，感受到什么，以及为什么这么做。尝试超越“不过如此”和“随便”，碰触一些深层的问题。试试这个：“我想知道我为什么____”或者“我心底里其实觉得_____”。

不要惧怕结束：从一开始你就可以聊聊自己觉得何时算是准备好结束咨询了。不要突然切断关系逃跑，让咨询成为一个拥有美好结尾的经验吧。

聊聊梦吧：把你的梦、白日梦、幻想带到咨询中，尤其是那些与咨询有关的梦。做咨询的时候，很多人都会做更多这类的梦。这些可以是很好的自我探索的材料。

咨询当以咨询为先：如果你对咨询有什么想法、感觉或问题，最好先跟你的咨询师谈。当你跟你的朋友们谈了一圈之后，这些内容就被稀释冲淡了，咨询师也失去了更深入了解你的机会。

允许改变发生：有些人总想改变，但当改变真的发生时又觉得浑身不舒服。首先接受“如果你追求改变，总有些事情肯定会发生改变”这个事实，而且你可能要做出比预计更大的改变。饮食障碍、性问题、人际冲突、上瘾——这些可能需要你对整个人生的重定向，而不仅仅是零敲碎打的修理。

参与并享受：心理咨询像是一门课，而课程的主题就是你。如果你保持好奇心，愿意学习，并积极做作业，这可能将是你一生中上的最具有挑战性，回报也最丰厚的课程之一。

By Nocturn~清流 from 安見閣(anseeing.com)

读了三年心理咨询，阴差阳错、林林总总，大概做过六种不同的心理咨询相关工作和实习，机构类型各异，心理咨询师的工作内容也颇为多样化。加上我的商科背景，有事没事还爱观察一下机构的人员和运营配置，如今就将我看到的机构情况和咨询工作内容写一写。国内的心理咨询市场离成熟还很远，虽有国情、背景、条件不同，但了解一下国外心理咨询师的工作范围和内容，以及各类社会、精神卫生机构设置总没什么坏处。而对于已经在心理咨询业内或有志进入业内的人士，希望以下内容会有些参考价值吧。

精神病院

我做过的是一个私立机构下属的一个高档小精神病院，病人主要以精神分裂和重度情绪障碍诱发精神症状者为主，但多数病情稳定，没有暴力倾向。那里的首席精神医生认为，如果长期治不好，就说明我们的疗法对病人不管用，应该将病人转诊，所以病人一般在机构治疗2-6个月就会离开，但少数重症也有治疗长达一年的。机构一共八个床，并不锁门，机构的工作人员包括精神医生、心理咨询师、护士和社会工作者。精神医生每周与病人见一到两次，主要工作是对病情进行诊断和评估，相应地调整用药，并决定病人是否适合在这里继续治疗。美国必须要有特定的医疗执照才能够发药（心理咨询师或社会工作者通过学习特定执照也可以发药甚至开药，但很少有人去学，因为与药物有关工作风险相对更高，药品相关职业保险的费用是心理咨询职业保险的十倍还多，经济上不划算），所以护士的主要工作是发药、监督病人把药吃下去，另外多数医疗文件也都是由护士处理的。社会工作者主要负责病人的复健和社会支持工作，包括帮病人联系不同的保险和机构，找工作找房子，给病人买东西，安排病人与家属或法务人员（如果需要）会面，并提供一定的环境治疗（milieu therapy，简单来说就是通过自身行为及与病人的社会互动提高病人的社会功能）。如果是专门临床方向的社会工作者也可以提供心理治疗。绝大多数个人心理治疗是由心理咨询师进行的，通常也是根据病情需要一周会面几次。另外精神病院中会有各种小组治疗作为病人的日常治疗活动，比如艺术治疗、音乐治疗、社会支持、认知治疗等等，一般是由心理咨询师来负责。刚入职的心理咨询师也会提供环境治疗，或组织病人参加一些日常活动。机构提供24小时监管，因而晚上要有专业人员值班。值班的一般是社会工作者或心理咨询师，精神医生和护士只会在需要时候打电话叫来。

社区咨询机构

美国的社区机构有很多种，我做过的是一个非盈利性的社区精神卫生机构，主要为丹佛某一城区的低收入人群提供咨询，但同时组织内咨询师也可以自己接一些来访者。来访者多数是自己在网上看到或者其他同业转来的，因为这个机构主要靠捐赠运营，实际咨询的收费非常低廉。由于有一定福利性质，规定来访者在机构治疗不得超过两年，以避免来访者赖着不走。除精神障碍，来访者诊断基本涵盖DSM-IV-TR中的所有内容，其中尤以焦虑、抑郁、强迫、创伤后遗、成瘾等为主，部分也有人格障碍或临时压力的。除了一两个行政和IT支持人员，机构全部由心理咨询师组成，从就诊文件、保密协议、诊断说明、治疗计划、治疗记录、到结束治疗，所有咨询师遵从同一套文件和流程体系，不论治疗中是否必须，咨询师都要完成全部文件。治疗的方式类似于独立执业，具体的治疗方式根据每个咨询师的取向和训练不同而不同，每个咨询师有自己的办公室，但大家会在每周碰头开会，规划机构未来发展以及进行同侪督导。如果条件允许，有些咨询师也会做小组治疗。

学校咨询

我做过的是丹佛公立学校系统里的一所白人中产占主体的小学，学生年龄从4岁到11岁不等，学生人数300多一点。除了一般的老师和行政人员，学校还配有三个特种教育专员，分别应对语言障碍学生（其中一部分是新移民）、学习障碍学生（比如阅读障碍，但有时候也包括自闭症）和智力超常学生，这些学生会有一部分单独开的小课。学校有一个兼职学校心理学家，负责为整个学校的学生做各类心理方面的评估，比如多动症、自闭症、学习障碍等的诊断，因为开出不同诊断后，学生根据学区政策会享受到不同的服务。我的学校因为是中产学校，学生家庭环境都比较好，因此没有社会工作者。绝大多数小学都配有一名社会工作者，主要是为学生申请各种低保，保证学生基本生活需要获得满足（有时候有点像生活老师），检举并协助调查家庭暴力案例，并协助学校进行学生心理方面的危机干预。在社会工作者不在的时候，心理咨询师也做危机干预工作，不过工作的重心更多地在为学生提供咨询。这些学生一般是老师或家长转过来的问题学生，或者是家庭情况不稳定（如离婚、过世、父母酗酒等），少部分是有自闭、多动或其他潜在心理障碍的类型，但学龄期鲜少进行神经或精神障碍的诊断，因此咨询师并不会给小孩出诊断。因为学校人手经常不足，忙起来的时候，心理咨询师、心理学家和社会工作者也可能互相代替对方的工作。与学生的会面多是在和老师商量好的某个每周特定的日子里，一般是小孩学的比较好，老师觉得孩子不听问题也不大的课，每周进行一次，根据需要，干预可从一个学期持续到几个学年。如果某个班级、年级或某一小组学生出现了比较明显的问题（比如打架斗殴、成绩下滑），心理咨询师也负责到班里给学生讲一些简短的心理课，或者做一些短程的心理治疗小组。在条件允许的情况下，心理咨询师也会做一些家庭治疗，或者在课后开些教家长如何教育孩子的心理教育小组。

独立执业

独立职业的范围相当广泛，也是国内大众心目中最熟悉传统的一种咨询模式。每个咨询师都有自己的特性，因而所建立起的独立执业的服务人群和形式也会多少会有些不同。咨询师一般会根据自己的兴趣和训练决定服务人群，有些专门做家庭婚姻治疗，有些专门做少年儿童，有些专门做特殊性取向人群，也有些专门做情绪障碍，或者专门做某种人格障碍，有些只做个人治疗，有些会进行小组治疗……根据服务人群和诊断的不同，咨询师各方面的配置都可能有所不同。刚入行的咨询师一般几人同租一间办公室来节省开支，所以在配置上相对只能简单一些，资深咨询师则有更多选择。独立执业的咨询师并不一定需要下诊断，但美国的保险公司是一定要有诊断书才可以报销的，在这种情况下咨询师一般会给来访者明确的书面诊断。刚入行的咨询师必须有督导，在取得执照后则不必须，但一般咨询师也会加入一些同侪小组进行同侪督导。咨询师的来访者一般是从社会机构、保险公司、法务机构、医院、学校、同僚、来访者、熟人甚至网上转诊或找过来的，疗程根据咨询师的流派取向、来访者需要、以及来访者经济状况，从几次到几年不等。

职业服务

我做过的是科州大学博德分校的职业服务中心，该校共有学生三万人，职业服务中心负责除商学院、法学院以外所有在校生和校友的职业咨询和相关服务。除了一般行政人员和外联人员，每个学院（有时是几个）在职业服务中心都有一个特定的职业咨询师相应对，这个咨询师负责与该学院相关的职业服务。职业咨询的从业人员并不一定是心理咨询师，一些教育相关专业或过去在公司里做人力资源的人也可以从事这一职业。咨询师的主要工作包括为学生进行职业测评和职业咨询（主要是学生自己来预约，咨询次数由一次到多次不等），帮学生改简历和准备面试，为学生选择专业、申请研究生院和申请工作出谋划策。同时咨询师也参与策划和组织就职活动，比如人才交流会、企业宣讲会之类的。如果学院需要，职业咨询师也会给学生上职业规划课，或者组织一些短小的职业发展教育小组课。职业服务与心理健康服务在美国的大学是完全分开的，如果咨询师在职业咨询中发现学生可能有心理障碍，会建议学生去拜访学校的心理健康中心，但不会进行诊断或干预。

疗养机构

我去过的是一所老年疗养机构，服务对象包括孤寡老人、生活不能自理的高龄老人、以及老年痴呆患者。机构本身很大，根据老人的需要程度分成几个不同的区域，我是在里面一个日间项目里面。疗养机构里一般配有大量医生、护士和护工，负责观察和照顾老人的起居健康。心理咨询师和社会工作者在这里的工作有类似性，主要是策划和带领小组活动，保证老人一整天都能过上充实的生活。活动一般是简单的躯体伸展（比如瑜珈）、手工艺活动、桌面游戏、音乐活动等等。根据需要，心理咨询师会给一部分老人提供心理咨询，但一般不会是传统结构化的咨询。心理咨询一般也是临终关怀的主要组成部分之一，咨询师会与老人每周见面，有时候甚至会陪伴到临终过世时。同时心理咨询师也会做很多环境治疗工作。

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除了以上工作，心理咨询师还有许多其他工作领域，但因为我个人没做过，就不详细写了，只在这里大体列举一下（本列表非穷举列表）。在列表中，由上至下，心理咨询师与社会工作者的工作内容逐渐重合。

• 企业EAP：一些比较大的企业会设置员工帮助计划，雇佣心理咨询师在一定程度上帮员工解决应激和长期心理问题，以避免这些问题影响到员工的工作状况。咨询一般以个人和团体为主，疗程都比较短，长期的要进行转介。有时候心理咨询师也提供一些心理健康讲座。
• 戒酒/戒毒中心：酗酒吸毒问题在美国非常普遍，成瘾治疗可以说是心理咨询的几大主要工作领域之一，而且很容易申请各种基金和保险，因此也是心理咨询师最普遍的专攻方向之一。这类中心提供的服务比较多样化，从普通的日间个人、小组治疗到住院治疗都有可能有，心理咨询师的主要工作就是进行成瘾治疗，同时治疗比较常见的成瘾共病，比如焦虑、抑郁、人格障碍。
• 退伍军人中心：美国在国外连年挑起各种战争，其结果就是大量士兵回国后有严重心理障碍，导致每年自杀的军人比战死的军人还多，因而带动了军界对心理治疗的引进。这类中心主要为退伍军人提供个人和小组心理治疗，治疗内容主要是中度和重度创伤后遗和相关并发症（如焦虑、抑郁、惊恐、成瘾）。另外，美国军队里也有雇佣一些心理咨询师为要去战场的士兵进行心理辅导。
• 法务和社保机构：在美国的社保法务系统里，有时候也会雇佣心理咨询师，其工作内容比较多种多样，包括为受害者提供心理援助，为监狱犯人提供心理辅导，满足法庭判决书中的心理治疗要求等等。另外心理咨询师也可以作为精神卫生专业人员，为自己的来访者上庭作证并提出自己的诊断。
• 青少年矫正机构/学校：主要是问题少年学校，多数实施半封闭式管理。学校里会配备一般的老师、社会工作者、心理咨询师、心理学家，并会和法务机构紧密合作。心理咨询师的主要工作是提供心理咨询、行为矫正和危机干预，来访者多数诊断是多动症、品行不端等等。
• 救助中心：救助中心有很多种类，其实以对无家可归者、家庭暴力/性侵害受害者、和成瘾者的救助中心为最多。心理咨询师的工作种类也很多，从环境治疗到个人小组咨询都有，相当一部分活动有心理援助性质。不过救助机构一般不能长住，所以治疗周期会比较短。
• 危机热线：主要是心理热线，其中以自杀干预和家暴干预热线为最多。心理咨询师的主要工作就是接电话，并通过电话进行危机干预，同时为通话者提供可能的社会资源和转诊途径，必要时报警。
• 普通医院：心理咨询师也可能在普通医院中工作，其工作主要是重症病人的心理干预，如帮助脑损伤病人复健，为绝症患者提供心理辅导（主要是焦虑和抑郁）等。

By Nocturn~清流 from 安見閣(anseeing.com)

原来写过一篇博客，叫“向非洲人 民学习～（聊聊国家创伤）”，在豆瓣上没贴多会儿就被封了。还好自己有独立博客，文章总还是保存下来了。这次的文章原本是书评（原书 见：Post-traumatic Culture），接着上次的话题写下去，但写着写着似乎远了，就还是单独发了。

说实话，我不太喜欢深究心理创伤这件事，这件 事琢磨起来让人不舒服，深入进去就更加令人郁闷，搞不好弄个次级创伤出来，彻底成了泥菩萨过江，自身难保。但我又觉得心理创伤，甚至文化创伤，是一件那么 意义深远的事情。总觉得自己虽然眼拙嘴笨，既然有幸看到，还是要将这份知识以中文传播出去的好。因为总有一天国人要从过去百年的创伤中走出来，反观自身， 重审历史。在那个时候如果能有些知识、框架作为辅助，想来终归是件好事情。如果我们能知道有一种心理症状叫做“创伤后应激障碍“，当那种症状以文化的形式 体现出来则会形成”后创伤文化“，而那正是我们身在其中的文化——是否这种认知本身，也会给我们创造一些改变的机会呢？结论我总还是不知道的，想来想去还 是书归正传罢。

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至于心理创伤

临床上，心理创伤是个很普及的概念。经历或目睹暴力事件，地震海啸等自然灾害，长辈或同龄人长期的无端虐待，甚至车祸手术等躯体创伤事件，都可 能导致心理创伤。个人层面的心理创伤以恐惧、无助、失控，和对个体存在彻底湮灭式的威胁为核心。严重的创伤事件会瞬间截断当事人的意识，将当事人的认知、 情绪甚至身体之流彻底碾碎；回想起来，一切记忆和感受都以片段的形式闪回，而事情的原貌被强大的情绪反应堵截，已难还原真相。

伤害本身绝非经历过便会罢休，受伤的身体需要疗愈，而更多的过程则在认知和情绪中继续。当事人要为创伤事件寻找一个属于自己的解释，甚至需要将 它的影响整合在自己的人格之中，不走完这些步骤，创伤就没完没了地找回来。有些人以象征的手段转化创伤，有些人一次一次被迫重历创伤，也有一些人彻底否认 它。无论当事人采取怎样的态度，他们得出的对创伤事件的解释，永远受到他们所在文化的影响。

在群体层面上，各种伤害巨大的社会历史事件都可能造成一个民族或国家的文化创伤。一次创伤性历史事件可以将整个民族和文化推到风口浪尖，它打碎 一个群体的价值、信任，甚至这个群体及其中每一个人存在的意义。它令那个群体意识到，国家、民族、领导者、乃至我们自身及周围的每一个人都是可以灭亡的。 随之而来的社会剧变则进一步加剧这种危险情绪，过去的社会共识被连根拔起，意外的死亡和冲击导致隔代间的文化传承被彻底打乱。而这一切带来的典型症状，就 是对群体失控的恐惧和对世风日下的担忧——简单来说，无止尽的惊恐，因为文化所塑造的价值和意义已无法再在人们与人类对于死亡的原初恐惧之间做调和。

死亡，突然显得那么近，每一个个体都突然无法再回避。文化创伤是一种象征式的死亡，是传承价值和意义的湮灭，乃至任何依附其上的存在都显得不再 真实。不失其所者久，死而不亡者寿。而若其所已失，其心已亡，遍目四周，便似冥界。于是目之所及，皆是死亡，怎能不令人心惊肉跳？只是多数时候人们甚至意 识不到，正是对这种象征性的死亡的恐惧驱逐着他们像脱缰的野马一般疯跑，冲向一个又一个看似可以证明价值和存在的海市蜃楼。他们更意识不到，不论冲向何 方，他们的恐惧永远得不到缓解。因为他们所恐惧的扎根在他们之内，而非之外。

至于创伤文化

后创伤文化是这样一种文化，它泛滥在每个人的 心中。这些人有一个共同的感受：有什么彻底错了，那是一种影响着每个人根本生存经验，却居然既无法纠正也无法令人接受的错误——那个错的根本，便是被称 为”创伤“的东西。但深刻的创伤是令人不敢去直视的东西，所以每一个人，带着那份无法命名的痛苦，便开始一个一个去编织属于个体的创伤，甚至去幻想一次又 一次创伤。只有很少的时候，他们才能够意识到，一直在刺伤他们的，并不是今天乃至明日他们所思所想的那种伤害，而是仍是那个阴魂不散的过去，那个历史中的 巨大冲击，还远没有走完它的历程。

并非每一个人都经历了全然相同的创伤，对于一个群体，创伤性历史事件以象征而非史实存在，结晶成“文化创伤”。人们用这些象征性的创伤来解释这个权 力失衡的世界，在其中人们似乎无力再负责，他们的存在也逐渐失去意义。有些时候，文化创伤甚至能被假造出来，作为提升民族自豪感，甚至侵略他人的工具和借 口。更多时候，它们只是由历史结晶而来，被作为社会批评的源头、自身痛苦的发泄口、绝望中的救命稻草、或者打击他人的藉口。它们是如此易于上手，以致一再 被人利用，可是很少有人肯俯下身去，看看它们本身。

创伤经验的本质是暴力，不论在个人还是群体层面尽皆如此。它可以在意识形态上被操纵、加强、和利用，而对其的研究也总是被政治所左右。一个群体 对于创伤事件的重构影响着他们对自身所受威胁的估计，自然也影响着他们的生存状态和对外界的反应。创伤之后，一个群体总要创造一种新的文化来修补业已破碎 的现实。古代宗教通过对社会和意识形态的控制来训练人们的自控能力，借以减轻创伤带来的痛苦，而现代人在这方面则更有创造力，可谓百花齐放。就像以色列军 人在纳粹集中营旧址上的誓词“Never again”，每个经历过创伤的文化都在重复这一仪式。新的意义和价值将过去的恐惧包裹起来，并指导着群体身份演化的方向。

至于今日之常

文化不仅仅记录创伤性事件，还对它们进行解释 归类。一次火车事故可能会被称为”灾难“、”悲剧“，或者，仅仅是”事故“。媒体和大众的互动，决定了事件的意义和我们对它的投入程度。暴 力新闻总是能吊起大众的胃口。每个人似乎都对参与这场媒体和大众之间对于事件意义的谈判充满热情。这些新闻像”被驯化的暴力“，刺激着我们的神经，却又不 给予其致命打击。简单来说，辛辣开胃。它们刺激着我们神经的味蕾，让其不致在和平的生活中丧失功能；它们又像一次又一次的系统测试：我们离想象中的“巨大 创伤”还有多远？我们的神经又能承受多少？也许多测几次，答案就会明了，也许多试几次，我们就能百毒不侵。

共同经历过的危险将幸存者强有力地联系起来，所经历的痛苦和折磨，过后就成了他们存在的证明。许多文化于是建立起了系统化地接近和重现创伤性经 验的仪式和方法。电影、戏剧、课本、纪念日、乃至主题旅行、专题讨论……这些事先计算好的、仪式化的创伤经验，被用来加强群体凝聚力，证明群体具有征服恐 惧和自身弱点的能力。群体中的每一个成员都必得经历它们中的一些，否则似乎就不能作为这个群体中的真正一员存在。

只是，单纯的重历永远不是创伤的出口。心理创伤的真正疗愈是一场神话之旅，必要回归到人类最根本的经验中去。文化创伤的消化以代为单位，经常需 要四至六代人的共同努力。半途而废是屡见不鲜的，中途被打断有时也再所难免，但这却是一个必会一次又一次开始和继续下去的过程，自然得就像孩子总会长成大 人，然后变老。而疗愈的终点，不论对个人还是群体而言，永远是由信念和超越所带来的，对于自身价值的重新认同，和对存在本身的再次肯定。

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本人终归是没有什么深邃思想的，文中若有任何像样的想法，大约也都是从书中翻译而来的。文中所谈于中国当下的深厚涵义和应用，就只能指望各位读者各自品读其中乐趣了。书的第一章我是做了英文摘记的，谨供各位参考。文评类的书并不是我的爱好，各位若想深入了解，便自己找书来读吧。文末的歌是我一个牙买加出身的同学推荐给我的，写文的时候突然想到，总觉得从某种角度来说和主题相应，所以推荐各位听来看看吧，歌名叫“I remember, I believe”，歌词见这里。

By Nocturn~清流 from 安見閣(anseeing.com)

好长时间没写博客了，最近翻出一篇在“人类的性”课上听跨性别座谈会时候写的文章，拿来贴补贴补。

跨性别，大众一般称作“变性人”，在精神卫生领域则诊断为“性别认同障碍”，简单来说就是当事人坚定地渴望自己是异性，并因为自己目前的性别而很痛苦，且这种变性渴望不能是由于对另一性别所拥有的文化社会特权眼红造成的。虽然经常被误解为同性恋或者异装癖，但跨性别者与他们是非常不同的。跨性别者认为自己根本就该是异性，而不是单纯的想要扮成异性或者喜好同性而已——也就是说感觉自己生下来的时候装壳就装错了。相当悲催的一种情况。

跨性别的原因目前还不完全清楚，不过目前的科研成果多向生理原因转向。我手头看到的两种可能的生理原因都是先天的，一个比较普遍简单的说法是基因问题，即是残缺基因或者基因变异造成；还有一个稍微复杂一点的，谈到研究发现人身体的生理性别是由XY染色体决定，但大脑性别事实上是由母体根据XY染色体情况再行分泌的激素决定的，所以如果在母体分泌激素的过程中出现紊乱，就可能出现婴儿的身体和大脑不是同一个性别的情况。如果真是如此，除了把身体用手术做成异性，别的疗法恐怕都回天乏术。这也从某种程度上解释了为何有些跨性别小孩从懂事开始就知道自己性别错误——因为他们的思维意识工具根本就是异性的。

在座谈会上，有好几个跨性别还有一些跨性别孩子的家长都谈了他们自己的经历。一位母亲说她的小儿子在幼儿园的时候就被怀疑可能有惊恐症和焦虑症，经常是坐着就突然像被吓得一样浑身大汗淋漓，而且孩子越长大就越闷闷不乐，也越来越不爱说话。她儿子确实喜欢穿女孩子的衣服，但是当时并没有引起她的注意。这位母亲带着儿子找到各种内科、儿科、精神科、民间大夫求医问药，始终没有进展，很多医生甚至说不清孩子是什么病，因为孩子的情况不符合任何诊断标准。后来有一次，有一位精神医生试探性地问她：你儿子是不是有性别认同障碍？她说她当时根本就没听说过“性别认同障碍”这个词，但看了这么多医生，她终于听到一个确切的病名了！她当时兴奋地抓住医生的手说：“太好了！可能就是这个！话说回来，‘性别认同障碍’是什么意思……？”

搞清了性别认同障碍的意思之后，她决定试探一下孩子。于是有一天她接孩子放学回家的时候，就一边开车一边若无其事地说：“XX，你觉得你是不是女孩……我的意思是说，你不是像女孩子，而是是女孩子……”她还没说完，她儿子就几乎从后坐跳了起来：“当然了！我一直都是女孩啊！你终于明白了啊！”后来证明，原来她孩子大部分的焦虑和抑郁问题都是由于他认为自己是女孩，却被大人当男孩对待，他只得自己拼命保守着“自己是女孩”这个秘密，结果压力很大造成的。那天她还把孩子也带到了会场。她的小儿子，或者说小女儿今年已经14岁了，已经做完了一大半变性手术，看起来就是喜欢赖在妈妈腿上的一个可爱的小姑娘。

当然，也不是每个家长都一无所知。有一位做小学教师的母亲就采取了完全不同的策略。她的孩子情况比较激烈，她曾经在孩子三四岁的时候撞见他企图把自己的JJ用小石头切掉。当时她都吓傻了，问孩子为什么要这么做，孩子懵懵懂懂地说：“这个东西不应该在这里。”自从她感觉自己的孩子性向似乎有问题以后，她就在网上和图书馆到处收集资料，完全把这件事当成一个科研项目来做，最后居然自己得出了正确的诊断！她是在孩子初中时候试探的，一样是开车接孩子放学，她尽量把自己的语气装得像闲话家常，简练地说：“你是女的吧？”她儿子也简练地说：“对。”

我所在的Boulder是一个对不同性向的人都非常宽容的社区，我想这些在Boulder长大的跨性别孩子应该是全世界最幸福的跨性别之一了。他们都顺利进入了公立学校，学校都表现得非常配合。孩子在变性手术过程期间（因为要做多次手术）所遇到的各种问题都由老师和家长共同协商解决办法（比如应该去哪个厕所？别的小孩会不会笑话他？做手术时不能来学校的安排？）。小孩子通常到高中时候就会正式出柜。座谈会上还来了一个跨性别的大学生，今年已经大二，她有个很爱她的男友，并且她男友一开始就知道她是跨性别。他们开始交往的时候，她曾经问他男友会不会介意，她男友说：我爱的是你这个人，其他都不重要。

当然，小孩子是比较容易的，他们接受新事物很快，更何况是他们本来就自我认同的真实身份。手术做得越早，一般就越完全。只要他们的父母自己能想通，周围环境不给予特别的压力，小孩子就能健康成长，虽然要终生服药，但长大后几乎看不出来。相比之下成年人的问题就要多很多。美国社会对于跨性别实质的认识也是逐年提高，虽然跨性别手术在技术上从很早以前就不是问题了，但到近些年才有了比较多的外科医生肯给人做跨性别手术，所以不少现在已经4、50岁的人也是近年才得以在生理上还原他们心理上的真实性别。他们之中有些人已经结婚，不得不与伴侣共同面对；有些人已经有稳定的事业，而此时却面临歧视而不得不转行。而且此时做手术，已经不可能像小孩子做变得那么完全。即便如此，他们大多也都没有后悔。对他们来说，踏踏实实在阳光下做自己，远比7×24的伪装生活要轻松太多了。

跨性别以早发现早手术为最优，男变女尤其如此。手术是循序渐进的，会有多次，有些手术到十八岁后做亦可，但一些主要手术要在青春期变化完成前做完为最佳。因为一些第二性征一旦出现就无法逆转，这点在男性的声音上尤其明显：一旦声音变粗，即使再做手术吃药也无补于事。相比之下，女性变男性在这点上就要有优势得多，吃过激素后声音自然会慢慢变粗。有些人认为跨性别的生殖器改造一定是很残的，其实不是。课上我们看了照片，改造出来的生殖器和天生的生殖器真的看不出太多差别，如果不是事先说明，尤其男性变女性的，完全分不出来。变男性的那个会稍微小一些，那就没办法啦～因为要用自己身体上的皮肤，只有那么多啊。

由于社会压力与大众的不理解，跨性别的生活仍然是辛苦的，不过他们也有很多趣事。比如有个男变女的跨性别受访者就谈到，自从她变性之后，突然发现原来很多服务业的前台服务人员都有“先生/女士强迫症”，即在服务完后他们一定要说“谢谢，先生”或者“谢谢，女士”，如果他们搞不清应该说先生还是女士，就会恐慌发作。最夸张的一次，她看着服务员当场居然恐慌得连汗都滴下来了，她就很不解地问：“如果你实在搞不清，就不能光说‘谢谢’吗？”

自从脑神经科学热门起来以后，基本上西方所有疗法都拼了命地要跟“科学实证结果”搭上关系。西方对于循证的重视是有其文化背景和根源的，自然也是有利有弊。不过这次暂时不谈这些，而只谈谈脑神经科学的研究成果对于心理治疗领域发展的助益，以及在这一领域盲目使用神经科学科研成果可能造成的问题。

下文翻译自Rick Hanson在一次会议上的关于神经网络与内观状态的演讲中的PPT的两页，已经取得了他的授权。Rick Hanson前些时候出版了《Buddha’s Brain: The Practical Neuroscience of Happiness, Love, and Wisdom （佛陀的脑：幸福、爱与智慧的实用神经科学）》（好吧，我承认这个名字有点抽……），应该已经有了台译本，感兴趣的同学可以去看，相信这书出版给国内大众应该也是很合适的。文中带*的括号内容多数是我总结的当时该条目的演讲内容，个别没有讲的我有根据其他资料说明（抱歉，有些地方写着写着就吐糟起来了……ORZ），供诸君参考。

脑神经科学对心理治疗领域的潜在助益

• 提供理论框架
  • 进化神经心理学（Evolutionary neuropsychology，*比如对爬虫脑、动物脑、新皮层的分类就属于这类）
  • 为不同的理论和疗法提供共同的基础（*最近心理疗法“大整合”叫得很热，希望不要像物理的大一统一样浮云了才好～呵呵～）
• 激励来访者、治疗师和政策制定者
  • 对问题能够给出具体、生理、存在物质实体的解释（*过去心理咨询师只能用心理学术语和理论向来访者解释症状的原因，现在许多症状都有了生理解释，对来访者来说好理解，对咨询师来说也好表达。）
  • 作为硬科学，有效性、可靠性较高
• 突出治疗中的关键原则和方法
  • 内隐记忆（*猜也知道反正是科学对潜意识的研究。）
  • 非言语过程的重要性（non-verbal process）
• 发展新的治疗技术
  • 神经反馈技术的应用（*包括各种各样的生物反馈仪、神经反馈疗法，还有最近很红的brain spotting）
  • fear extinction（*恐惧消退技术，本质上遵循行为主义的消退原理，但近来研究进入到神经和分子层面，当然内容无非还是杏仁核、海马、神经可塑性之类）

• 在有些领域并未提供新知
  • 只是将所有过去的心理学名词拿新的神经科学名词做了简单代换（*比如过去人们说“这全是阉割恐惧害的”，现在改说“这全是杏仁核害的”）
• 将问题过度简化
  • 将某一高级功能简化定位（比如简单认为共情能力=镜像神经）
  • 过度强调某一因素（*比如最近很多治疗中有过度强调依恋经验的趋势）
  • 使用夸张的名词（*比如管大脑某部分叫女性脑、动物脑、植物脑……XX脑之类的）
  • 物质还原论（*简单地认为大脑=意识，脑科学可以解释一切）
• 科学权威的泛化使用
  • 用神经科学的数据来争论一些政治和文化方面的问题（*神经科学目前还远没有达到能够解释解决这方面问题的程度）
  • 把科学当作世俗宗教来利用，借此提高自己的地位（*见于个别自我极度膨胀的神经科学家和一批神经科学盲从者）
• 低估意识（mind）的复杂性
  • 有很多巨大的心理变化仅牵涉很细微的生理变化，从这个角度来说，考虑精神可塑性要远比单纯考虑神经可塑性要有远景得多
  • 忽视了传统心理学的有效性和其所提供的洞见（*最近大有神经科学吞掉心理学，神经科学家BS心理学家的趋势……其实两者都有自己擅长领域，离弥合甚至侵吞还差得远）
  • 逃避面对和解决许多存在主义问题、价值问题（*没办法，这就是物质还原论的特点～）

Translated and Edited By Nocturn~清流 from 安見閣(anseeing.com)

By Nocturn~清流 from 安見閣(anseeing.com)

贴了两个月“神秘主义的十年”，系列终于完结，我倒有点找不到感觉了。虽然接下来要继续写“在美国读心理咨询”，但“咨询师也是社会人”这个小系列写到中段，总觉得有些不过瘾，所以这次插播一点不一样的内容，叫做“食色性也”。

在美国的咨询类选修课中，有几种几乎各个学校都提供的常见课程，包括成瘾治疗、家庭治疗、青少年治疗、创伤治疗、性问题等等……我对家庭婚姻小孩子什么的兴趣不是很大，加上各个选修课时间不同，权衡来权衡去，上学期最后选了性问题。确切地说课程的名称叫“Human Sexuality”（人类的性），我们的老师是一个多年专精于性方面心理问题咨询的咨询师。

要说的话，性问题是我在Naropa上过的最欢乐的选修课。谈到性问题，大家就难免羞于启齿，但老师在第一节课上就说：作为咨询师，你们必须能够自然客观地谈论性，如果你们自己说的时候都浑身不对劲，你们让来访者有问题怎么好意思告诉你？老师首先起了表率作用，对很多性问题都是侃侃而谈，还给我们讲了很多案例，加上教科书也是一等一的乐趣无穷，大家在课上也就自然而然地放开了许多。课堂上的讨论涉及各个方面，从普通夫妻性生活中遇到的问题、不同性向面对的社会压力，到性玩具、虐恋、变性、直至性交易和性暴力。

首先要聊聊我们的教科书，书名叫做《The Guide to Getting It On，6th ed.》（调情指南第六版）。该书砖头一样厚，内容却并不像是一本教科书，书如其名，它更像一本性生活指南。最近大家都在热议未成年人的性教育书刊问题，在这方面这本书也许没什么可比性，不过仔细考虑一下的话就会发现，别说青少年，我们的成年人又受过多少性教育？有多少人的一辈子受到的性教育就仅限于A片和父母模糊的描述的？我有不止一个朋友马上就30岁了，嘿咻居然一次都没成功过……还有朋友在多次失败后终于跟我说他“就要”成功了。但是，什么叫“就要”成功？这事难道不是只有成功和不成功两种么……

在这里我真的要稍微抱怨一下，封建礼教害死人！就算我们现在不是封建国家，在性方面人们的思想还是很有传统留毒的。人的生理心理发展都有一定规律，该做什么的时候要做什么，就好像小孩子该学语言的时候就要让他接触语言，过了这个时期在想习得母语就很困难。由于人类社会的各种必要不必要的限制，多数人不能按照自然时钟在生理成熟的年龄就马上开始实践，但好歹也要让他们了解一下吧？尤其是女同学，我见过一些在性方面无知到让我都不知道怎么跟她们讲解好，还有不少把嘿咻完全当成遭罪……这不仅对她本人很凄凉，也不利于家庭婚姻的和睦。有不少夫妻走进心理咨询室就是部分或者全部地因为性生活问题，如果我们早一点给予他们适当的知识，他们中有相当一部分就不会有这么多烦恼痛苦，而可以把他们的精力更好的投入到事业和家庭中去了。

扯远了，还回到教科书上来。这本调情指南的内容覆盖范围之广令人咋舌，从基本的生理卫生、接吻调情的方法、常见的嘿咻方法，到如何打野战、如何爆菊、如何玩捆绑……实在是嘿咻界集大成之作（当然，你要是想挑战一些“高难度动作”的话还是要自己研究，不过提前看好相关注意事项总是有益无害的）。书的最后几章还探讨了性在不同历史时期与文化社会的互动，也为该书的专业性和完整性增色不少。书中行文幽默诙谐，凡涉及内容都包括操作守则和注意事项，知识性丰富，读来又轻松愉快。我曾经一度想翻译该书中的几段，无奈作者的写作风格实在太口语，翻成中文很难传神，后来就作罢了。不过如果是能读英文的同学，强烈建议你们买来一读，对普及性相关的知识（和学习美国俚语）都很有帮助。不要以为你有过性经验就一定知道，很多东西真的是不读不知道，世界真奇妙～相信通过读这本书也能解决你们性生活中的不少问题。唯一要注意的就是，书中插图虽为手绘，但极其写实，基本上除了真人A片以外，就没办法比这个再写实了……所以同学们阅读的时候务必避开长辈，免得尴尬。

书中精华遍地，不便一一举例，就留给诸君自己去享受挖宝的乐趣。以此作为涉及“食色性也”的第一篇，虽然以后的这方面的文章大约并不会涉及太多我们教科书上的内容，但将它介绍给诸君，也就让诸君的许多我在博客上不能一一谈及的问题有一个解答之道吧。

Translated and Edited By Nocturn~清流 from 安見閣(anseeing.com)

本文是听Roshi关于contemplative neuroscience的演讲时所做笔记。Roshi是人类学家，但与多位以冥想为主要研究方向的神经科学家交往甚密，且一直参与与冥想相关的研究，因此对这一学术领域的情况很熟悉，才有如下总结。本总结为不完全总结，更多内容请google英文contemplatie neuroscience相关内容。本人笔记速度有限，只能尽量记录作者、年份、文献名、期刊、项目名等相关信息，仅供感兴趣的读者参考。

冥想有很多种，各有不同特点和效果，目前有神经科学研究的冥想共有三种（(Lutz, Dunne and Davidson, 2006)、(Lutz et al., TICS, in press)）：

1. 专注冥想（Focused Attention Meditation, 将注意力集中在特定点的冥想）
2. 开放冥想（Open Presence Meditation, 没有特定注意点，而对任何可觉察范围内升起的经验平等关注的冥想）
3. 慈悲冥想（Compassion Meditation, 特指佛教中以发愿、祝福、转化等方式训练慈悲心的冥想）

研究成果简要汇总：

1. 冥想者的大脑具有更好的执行功能（包括控制注意、管理任务、区分主次等）。经过八周的MBSR训练，冥想新手转移和集中注意力的能力能够获得提高。（Jha, A. et al. (2007) Cognitive, affective, & behavioral Neuroscience, 7, 109-119）
2. 冥想训练能够提高认知和注意技能。在mind wandering的测验中，冥想者能够更快回到基线（Baseline）。
3. 冥想训练能够帮助当事人更好地利用有限的注意力资源。越有经验的冥想者在数字闪烁测试中，在第一个数字上所消耗的注意力越少。（Attention Blink Study, Davidson）
4. 冥想训练可提升端粒酶活跃度。（端粒酶可修复在细胞分裂过程中DNA缩短部分，这一缩短过程已被证明与衰老有关。）接受了3个月冥想训练的被试其端粒酶活跃度比未参加冥想训练的被试高1/3。（Shamatha Project, Saron）
5. 老练的冥想者在进行慈悲冥想的时候心率上升，大脑的额皮质和岛叶皮质活动上升。 (Article: Regulation of the neural circuity of emotion by compassion meditation, Davidson)
6. 慈悲冥想激活大脑与共情有关的区域。老练的冥想者在进行慈悲冥想时处理共情、厌恶、爱的岛叶活动增加（James Austin），对不确定问题/因素进行处理（Tania Singer），并激活有分辨自我与他人及觉察他人精神情绪状态功能的颞叶（Lutz et al., 2008）。
7. 冥想训练可增加伽玛波活动（伽玛波活动与知觉和意识有关）。
8. 慈悲冥想训练的增加与TSST-induced IL-6和POMS的减少有关。（Article: Effect of Compassion Meditation on Neuroendocrine, Innate Immune and Behavioral Responses to Psychosocial Stress, Raison）
9. 慈悲冥想中，修行者的运动前区皮质活动急剧上升。（运动前区皮质与计划活动有关。）

*另有专注冥想/开放冥想与心血管系统及免疫系统相关研究成果未记录下来。另外尽人皆知的Jon Kabat-Zinn的成果我就没再记了。

尽管已有一些研究成果，Roshi说她认识的神经科学家大多认为神经科学还是一门非常年幼的学科，目前的多数研究都是基础研究，其实还谈不上真正的临床研究，很多研究成果也还不能直接用在临床上或生活中。Roshi甚至直接说谈neuromarketing什么的根本就是幼稚……基础科学家们果然还是严谨的啊～不过这可能给很多想拿着神经科学研究成果就说出个因为所以或者直接拿来赚钱的人泼了冷水——当然，想简化利用科学的人倒也是挡也挡不住的。呵呵～

By Nocturn~清流 from 安見閣(anseeing.com)

几乎没有人觉得自己生活在天堂，生活中的许多事物，见多了就容易习以为常，再美好的境遇，早晚也会变得理所当然。而当你把自己所拥有的太过当作生活的常态的时候，就再也看不到其他的可能性和生活方式。我们常说美国人幼稚，其实这不完全公平，他们也很有一套属于他们世界的生活智慧，只是他们的世界与我们的有时候实在相差太多，因此沟通起来难免有障碍。

上社会文化课的时候，老师曾经让我们分小组讨论每个人成长过程中获得过的特权。这种时候，美国同学的大脑通常是一片空白。没错，他们完全意识不到他们生出来是美国国籍这一点，给了他们多少保障、机会和便利。他们去很多国家不用签证，只要会说母语就能靠教英语环球旅行，即使没什么钱也可以上公立校，然后贷款完成高等教育。尤其我的一些生长在中部山区的白人中产同学，几乎是生活在一个除了心理痛苦以外没有任何痛苦的世界里。他们有时候想问题特别简单，因为他们的世界就是这么简单。住在东西岸的同学相对来说对世界真实情况了解多一些，但这也是因人而异的。

不过我见过的最离谱的美国同学还不是心理系出身，而是商学院的。商学院学MBA的美国同学通常都属于社会定义的“事业有成”型，要不然就是家庭富裕得一塌糊涂。记得有一次我们几个同学聊圣诞假期去什么地方，一个美国女同学说她要去佛罗里达附近的一个小岛渡假，那是她家的私产，风景秀丽、气候宜人，她准备趁假期好好休养一番。这种生活对于我们这样循规蹈矩的普通国人来说自然是不可想象的，我的中国同学只好顺嘴夸了一句：那小岛听起来不错。美国同学听了，居然说：“当然了，你也应该买一个～”她说得那么理所当然，以至于我的中国同学都不知道接什么话好，半天才憋出一句：“我会考虑下的……”考虑什么？都是外国穷学生，能踏踏实实挤在中产阶级里已经谢天谢地了，佛罗里达的小岛，与其说是“考虑”不如说是YY吧？

但是，当看到美国同学在谈到特权茫然的神情的时候，我也突然意识到，在抱怨着美国同学无知的同时，我也无知地坐拥着许多特权。比如中产背景，比如北京户口，比如教育机会，比如医保社保……也许与我相比，美国中产同学处在特权阶级，但是与其他许多人相比，我自己也是不折不扣的特权阶级的一分子！

人活着有时就难免压迫别人，在资源有限的情况下，总有人得到有人得不到，机会未必公平。特权是相对的，身居高位的“特权阶级”无疑掌握着最多的特权，但就在今天我能够读书写字，你能够上网看到这篇文章，本身已经表明了我们所拥有的特权——有许多学习和生活的机会并不是单纯靠个人努力得来的。所以有时候我也会问我的同学，你拥有什么特权？你又打算用这份特权做什么？毕竟，特权这东西，很多人手里都有那么一点点的。

By Nocturn~清流 from 安見閣(anseeing.com)

现在国内好像有越来越多的人希望从事心理、精神卫生方面“治病救人”的工作了。当然国内心理咨询执照的“规范程度”大家也是有目共睹了……那个水平 反正是……大家都心知肚明了。美国的精神卫生系统相对比国内要复杂很多，要想独立执业需要的训练也要专业很多，所以现在好像也有挺多人想到国外去读心理咨 询之类的。我现在在美国读心理咨询硕士，就自己对美国整个精神卫生行业的了解谈一下与此相关的不同学科的学制、内容和分工，希望给国内打算申请相关方向的 同学提供一些帮助。另外，这个只是我个人在学习以及通过和同行的接触中了解到的，大家仅供参考。首先要说明两点：

1. “读心理”和“读临床心理（clinical psychology）/心理咨询（counseling psychology）”是完全不同的，前者接近基础医学，后者接近临床医学。现在国内好像觉得是个心理学的出来都能咨询……其实如果不是学临床和咨询出 身的，是没有咨询技能的。
2. 即使是精神卫生领域也有分科研和实践的不同偏重，心理咨询偏向大众，临床心理偏向医院，而临床心理项目里又分偏重科研和偏重实践的。简单来说越偏 科研奖学金越多，相关背景要求越高；越偏实践奖学金越少见，以后越可能从事临床咨询。

其实如果你志向是搞科研的话，不管心理还是别的什么申请方法都差不多，所以我就不专门细谈了，当然下面也会涉及到一些。另外以下讲的全部都是跟临床 或咨询有关的项目，如果你的志向是比如认知、组织行为、社会心理、发展心理、应用心理研究之类的，那也不用看了。

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精神医生MD

精神医生是美国临床精神卫生体系中的最高级，医学院一般学制是四年，不过这只是个开始。不管你是想做精神医生还是外科医生，在医学院里都要把所有科 目学一遍，从第四年的实习才开始逐渐分科，四年出来就要去医院当催，真正从入学到独立执业，根据所选专项需要7到11年的时间。在美国精神卫生体系里，精 神医生是位置坐得最稳的，拥有最多权威的，也是钱挣得最多的，可以说是真正的“黄金职业”。医院裁员的时候，精神科都是先裁心理学家，如果精神医生出了诊 断，心理学家就算意见不同也是不会跟他争的。不过黄金职业就是用黄金堆出来的，医学院一般都是最贵的学院之一，而且奖学金也很少见。毕竟出来以后是大把赚 钱，当然读的时候就要大把往里扔钱。因为科目属于靠技术和经验含量的，其实对口语和文化要求反而不是特高，关键是你背书能力，GRE词汇你花了多久背下 来？毕竟医用英语都是拉丁文，什么各种身体系统、激素、神经递质、病名、药名……学医嘛，怕血怕尸体什么的肯定不行吧……而且学医出了名的累，做好不吃饭 不睡觉的准备吧。不过如果真进入医学院，你可能就会发现精神医生其实还不是所有医生里最赚钱的，所以到时候你会往哪去还不好说叻～

临床心理学/心理咨询博士 PhD

在精神医生下一层就是心理学家。PhD的临床心理学项目相当一部分都是研究向的，也就是所谓的没有相关教育和研究背 景就申不上的项目，研究项目大多都有研究资金，自然奖学金就有保障的多，各大名校的也多是这类项目。但是有些人有误解，认为有PhD等于心理学家执 业，PhD是学位，心理学家执业需要心理学家执照。PhD是申请此执照的基础，但要申请执照还要满足其他实习督导条件并且参加考试。事实上，由于PhD项 目研究成分较重，这类人出来以后还是以继续研究事业或者走上讲堂为主。有相当一部分学校PhD项目不是为申请心理学家执照准备的，科研多实践少，出来自然 不能去临床工作。这种情况在大家所 熟知的名校中尤其常见，因为其实这个公式是这样的：名校=学术影响大=发论文多=搞科研的。申请偏科研项目最重要当然就是研究兴趣和导师的一致，你的现有 技能和研究经历导师需要，具体申请方法跟其他博士项目是一样的。当然，同时兼顾科研和临床实践的项目也是有很多的，在选择项目时候要根据自己实际需要认真 搞清楚，不过越偏临床实践奖学金肯定越少。另外大家都知道，PhD是什么时候通过答辩什么时候算完，所以几年读完就看你个人水平了。一般这类项目都要读 5-8年。纯科研如果成果出的早可能4、5年可以读完，如果是科研临床兼备一般要做好6年的心理准备。

临床心理学博士/心理咨询博士 Psy.D

相当一部分最终拿到心理学家执照并走上临床心理学实践之路的都是心理学博士。心理学博士与哲学博士不同，属于高等职业教育，项目根本上就是为了培训职业临床心理学家设计的。这类项目研究成分相对较少，所以奖学金很大程度上就 浮云了（当然，如果你能申请到很牛的学校还是有可能的，但这种牛校一般是业内牛校，而非众所周知的名校）。因为是职业教育，开设的学校有相当一部分是小型学校（比如XX心理学院，或只有3、4个department的大学），国内通常很少知道，但从职 业教育角度讲，这些学校教学质量多数是有保障的，且在当地有良好声誉（就是怕太小中国教育部不认，所以你要回国的话最好先跟教育部查查）。Psy.D项目 的好处是能帮你真正深入实践中，这样你会对实际临床中如何操作，以及对美国社会本身都有更深刻的认识。Psy.D项目比PhD项目数量少，但既然是交钱念 书的生意，申请难度自然也稍低一些。费用基本上是个人负担，美国人读这个基本也都是负债读，读出来再慢慢还钱。一般这种项目读下来也要4-7年（4年是指 你已经是心理咨询或临床心理学硕士，且拼命读的情况，因为此时有可能可以waiver掉一些课，但也不是每个学校都可以waiver，所以具体还要看学 校），研究论文还是要写的，但比PhD研究要求低。另外，文化差异是不可避免的，总的来说语言流利还是必须的，这个肯定一定程度上要靠语言天赋（我见过有 人出来两年已经讲很地道了，也有人出来十年口音还是重得没法听……这就无望了～所以看各人自己掂量）。

教育学博士 ED

相比临床心理学项目的激烈竞争，教育学项目相比之下算是好申请的（比如跨专业申请都是有可能的），奖学金也稍微好拿一些（只是说跟临床心理比，其实 教育学博士申请也是很有竞争性的）。如果博士研究领域与发展心理学有关，以后其实有可能可以从事与发展心理学有关的咨询执业——主要包括儿童、少年还有一 些家庭养育方面的咨询。当然，因为不是心理学出身，真正实践中的切入角度和能触及的人群可能都有不同，和心理咨询会有一定交叉，但医院临床肯定是不可能 了。我对这方面也没太多了解，但如果对少年儿童特感兴趣又没啥钱的话，可以考虑这方面。同样要对申请的项目深入研究，确定和发展心理学实践有关。教育学范 围很广，发展心理只是其中一块儿，如果学的是别的以后就不能做咨询了。

心理咨询硕士 MA/MS

这个专业也属于职业教育，目标就是心理咨询师执照。一般心理咨询师项目是2、3年的学制，但出来还要在工作中接受有督导的实习，最终拿到执照一般也 要4、5年。没有拿到执照时候也可以工作挣钱，但薪水很低，而且没有执照保险公司不认你，就没什么钱赚。心理咨询执照各州要求都不一样，所以最好提前想好 在哪个州找工作再去读，而且各州要求差别很大，比如毕业后临床实习时间各州要求从1500到3000小时不等……这就能差出一年去。语言和文化的适应 性也是必须的，有时候学历层级越低对语言适应能力要求其实越高，语言要求基本上是MD/PhD<Psy.D<MA/MS。因为越是接近生活正 常人的咨询实战你越不能用专业词汇去吓唬人家，只能靠自己真正的沟通能力去应对；而如果你对面的人疯得都神志不清了，你只要能跟护士说清楚药名药量就差不 多了，连评测什么的都可以交给专业机构去做的。

PS：另外说明一下，实际申请中，尤其是申请心理咨询，你会看到有专门项目，有偏重人群的，比如家庭婚姻咨询、学校咨询这样，也有偏重疗法的音乐治 疗、艺术治疗……等等等的项目，然后说他们项目符合某些特殊执照什要求么的。总的来说这些执照都是管用的，但最管用的还是心理咨询师执照，所以尽量还是要 找兼顾心理咨询师执照的项目。家庭婚姻咨询比较特殊，是美国继心理咨询执照后的第二大硕士级别咨询类执照，还比较管用，如果对这方面特别感兴趣可以考虑去 学。如果你对学校特别感兴趣，学校咨询也可以考虑，因为能找工作的地方很多。其他方面的疗法建议先认真研究一下，比如speech therapy（就是语言矫正那个）一般读到硕士就到头了，而音乐治疗一般是要从本科开始学才能拿到相应执照……之类的。

临床心理学硕士 MS

临床心理学硕士有一部分和心理咨询硕士是差不多的，就是职业教育型，另一部分就是为读临床心理学博士准备，先搞点成果出来。这个就不多说了，反正如 果是职业教育型路径就是交钱读书工作拿执照，如果是研究型那就是靠研究背景往上拼。要注意的是，在精神卫生硕士层级的教育里，这是唯一可能有全奖的项目。 不是全都有，只是部分研究型临床心理学硕士有，而且总的来说硕士是绝对比博士奖要少很多的，因为卖身年头短嘛～

社会工作硕士 MA

严格来说，社会工作不能算是临床专业，但它确实美国精神卫生系统里面重要的一环。因为美国各种社会福利、保险公司、民间机构庞杂，各自提供的服务和 覆盖人群也不同，加上美国的精神卫生绝对不仅仅是给你治疗，在有条件的情况下还要帮你找房子、找工作、找朋友……另外还要和司法体系合作，文件工作也一大 堆，所以除了治疗可以说是杂事多多，这些跑腿、文件、联系工作基本上就全是社会工作者包办。事实上在美国社会工作比心理咨询就业范围要广得多，而且虽然理 论上社会工作模型偏向社会帮助而非心理咨询（你会学到的东西也是偏社会，心理成分会少些），但因为社会工作在美国社会中太重要了，而且价钱也比心理咨询便 宜，所以社会工作者做咨询也挺常见（当然，做临床治疗是不行的，只能做简单的咨询和疏导）。因为是事务性工作，最重要的是会做，心理咨询转做社会工作性质 的工作其实也是可以的。学制一般2年左右，也要考执照，具体怎么考我就不知道了。这个专业适合留在美国，回到中国就没有用武之地了。

一般心理学硕士 MS/MA

泛泛地说一下其他心理学方向的硕士。其实美国的教育项目很丰富，比较简单的一年的硕士项目是很多的，8门课下来硕士就拿到了，连论文都不用。如果没 有背景，拿这类项目打底是很好的选择。因为这种项目门槛都比较低，当然奖学金你就别想了，就是交钱上学，但一年总还okay吧。我就见过学英文的以这种项 目打底，然后转到心理咨询项目，差不多3年也全部搞定了。不过如果是这种硕士，可能名校机会就不多，因为名校搞研究嘛～所以一般是比较大但心理方面不是 rank最高的学校（当然，其他方面rank不一定不高，比如是金融、计算机名校之类的也有可能），排名20以外的基本都有戏。学校大是为了以后转其他方 向方便，最好他们心理的分科多一些就完美了。毕竟，如果你要读这种专业，那我就认为你应该不是太懂心理或者条件不够PHD去打底，那么以后本校内同领域可 选择路径多一点总是好的。

心理学本科

这个就没什么可说。如果你是高中毕业，又特别喜欢心理，家里又有钱，那可以读。如果是本来就有个本科，说什么都免了，别浪费这个钱。在名校读的话， 可能会有研究机会为以后一路研究到PhD铺路（其实名校就是金字招牌，美国也一样，你是名校出来的再上名校就容易，什么跨专业申请都不是问题）。最重要搞 清你学校有多少研究经费和主要研究方向，因为其实研究=钱，最开始科研肯定要老师指点。如果不是名校以后又想走研究道路，不如去读神经科学、生理学、甚至 计算科学这样的硬学科，现在研究教授最喜欢就是有医学和神经背景的人（美国本科没有医学，这里的医学是指如果你在国内读的是医），要是你数理好能帮他编 程、分析就更好了。一般学校心理系本科出来，那基本就是做做environmental worker之类的（就是咱的护工，但美国好的精神卫生机构不会随便拉个保姆就去做护工），就业前景就是……那么回事吧，如果为了就业赚钱，可能还不如学 计算机……

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最后再说两句……

不论是什么学校地区都有自己的理论取向，比如东岸那边犹太人多搞精分的多，西岸搞认知和超个人的多，南部有不少行为主义传统 校……虽然大致上课程设置类似，但课里讲的东西差别是很大的，每个学校都必然有其独特之处。所以申请之前最好对不同取向有个基本认识，把学校的取向搞清楚， 别到了学校发现跟你想得完全不一样。

如果要留在美国，心理系肯定不是上选，文化差异语言障碍什么的，不论是临床还是研究里都有。尤其心理跟信仰、价值体系、意识形态啥的都有点关 系，要不你就全追随他们的体系，要不……虽然美国没有那么夸张的学霸，但你不跟着人家也是不容易被认同的。我们是外人，跑到人家国家，就只能体制内求生存 了。

另外在美国也不是学历越高越好，而是要根据你要做什么工作去学相应学历。美国的学历在找工作的时候不是向下兼容的，如果你学历太高，美国有所谓 over-qualify的说法，除了研究和讲课你可能别的都没法干了。当然，这两年美国市场在这方面有些松动，真到找工作可能还是有机会兼容低端，但这 个可能比较靠个人运气。

最后国内很多人好像一申请就得是名校，脑子里只有名校，这个怎么说呢……如果是要搞研究，又符合你的研究兴趣，那名校当然是上上选。如果是职业教育 的话，名校是负责领导学术发展的，而职业教育很多其实并不是在TOP10、TOP20这些学校里面的，而且名 校的职业教育也不一定就比非名校的好（之前说过，名校是因为研究做得好而出名的，跟职业教育不一定有关系，比如Stanford，以前嫌临床心理研究不够科学，把整个系废系了，现在重新搞临床心理学项目学校里都没老师能教，所以他们的Psy.D是和旁边一个小心理职业校合办的，研究老师Stanford出，临床老师全是那个小学校出的……）。

PS：本文12年进行了更新，所以现在版本号是121017，这个是发表日期2012年10月17日。因为行业是变化的，个人理解也是有限的，以后不排除写“升级版”或者在 本文上修改的可能性，所以如果你看到一篇类似文章是我写的，而且版本号更新，请以新的那篇为准。而如果你看到本文的时间和我写作时间相距很远，文中描述和 当时实际情况之间就很可能有出入了。

By Nocturn~清流 from 安見閣(anseeing.com)

美国心理咨询师的职业道德里有很重要的一点，就是咨询师不能与来访者有多重关系。即是说如果你是一个人的咨询师，就不能和他产生朋友、师生、生意伙伴之类咨询室外的关系，当然更不能是男女朋友关系。来访者与咨询师建立的是不对等关系，来访者将自己的一切交在咨询师手上，完全信任咨询师，可咨询师在咨询室之外究竟是个什么样的人，来访者根本连个零头都不知道。因此，只要咨询师想，他大可以利用这种关系谋取不当得利，骗钱、泡妞、甚至搞搞inception，没有做不到，只有想不到～

为了防止这种情况发生，美国咨询师协会、心理学协会和精神医学协会全都有专门限制多重关系的职业道德条款，违者永久吊销执照。不过作为人类来说，既然认识了就不可能装不认识，两个明明认识的人非要装一辈子不认识也不现实，所以一般这类多重关系限制条款都有时限。3年、5年、8年，如果关系好，结束咨询关系之后只要肯等，还是可以做朋友的。

不过朋友是一回事，结婚就是另一回事了，夫妻关系明显就有点儿太深入了。因此咨询师协会和心理学协会都几乎永久地禁止咨询师与来访者结婚。但是，美国精神医学协会的规定却是结束咨询关系5年以上就可以结婚。精神医生是整个美国临床精神卫生系统中最高的一级，偏偏这方面要求却是最松的，我一直觉得这一点颇为令人奇怪。不过后来我听到一则八卦，感觉这个规定就有道理多了。

问题其实是非常简单的，就是美国精神医学协会的一个头儿跟自己的病人结婚了。如果精神医学协会继续规定不能跟病人结婚，他的终生事业不就彻底玩完了么？结果此老兄想到一个绝招：干脆利用职权和人际关系把条款改了算了！于是条款就成了现在这样。

滥用职权是世界范围的。只要是人，手里有职权，没人管得了他，他又不是耶稣基督，让他完全一点不滥用职权就不太现实。更何况很多时候也未必要用职权解决，身居高位者的人际关系必然很铁，像美国的这种协会条款必然是投票决定，居然都顺利改了，其他方面的灵活性自然就更不用说了。其实与心理医生结婚的病人也未必就个个不幸福，条款改成这样究竟是好是坏也不好说，可是整个行业的规则因为一个人改来改去，果然还是令人觉得很扯淡吧。