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From “21 Tips for Clients in Psychotherapy” by Ryan Howes

Translated by 清流~Nocturn from 安見閣(anseeing.com)

咨询师在咨询中拥有绝对的优势。他们读了整捆的书，花了几千个小时去学习在咨询中应该做什么；而来访者只能边咨询边学习，这会花费他们宝贵的时间和金钱。以下是一些小建议，帮助来访者更快搞定咨询：

用足一小时：咨询中的一个“咨询小时”一般只有五十分钟，不过你可以通过提前十分钟到达来获得整个小时的体验。在这十分钟里歇口气，集中思想，为即将的咨询做准备。

忘记时间吧：提前到达，但让咨询师负责准时结束。在咨询过程中，你有大把的事情要想，就让咨询师自己去琢磨如何结束一次咨询吧。

让咨询成为生活的一部分：只有当你将在咨询中学到的应用到生活中时，咨询才能达到最好的效果。在两次咨询中间，注意你想要探索的自己生活中的领域，也许尝试一些不同的事情会对你有帮助……

写点儿日记：通过写日记来反思你的咨询，也可以随手记下你每周对自己的观察。并不需要特别正式的日记，这只是个记录你想法和感受的地方。你也可以把这份日记带到咨询中探讨。

俗务优先：在咨询开始时搞定所有关于费用、时间安排和保险相关的问题。没有什么比在一次深刻的情感突破之后，花三分钟写支票和看日历更让人尴尬的了。在咨询开始时候就把这些搞定吧。

接着是关系：在搞定那些事务问题之后，如果你对你和咨询师的关系有任何想法，就可以马上提出来了。什么都可以谈：你想结束咨询，上次咨询让你很火大，你担心你的咨询师在想你，你梦见你的咨询师了，等等。这类关系问题是最重要的，因为它们会对你咨询中的其他所有领域产生影响。

我想要什么？我感觉如何？：这是能将来访者从困境中解救出来的两个最基本的问题。如果你觉得不知道自己在干什么，应该谈什么，想想这两个问题，你可能会发现一些可聊的。

有什么就问：有时候来访者会避谈某些问题，因为他们觉得这些问题不合适。如果你想问什么就问，让咨询师去解释“合适”的界限究竟在哪里。想了解咨询师的个人信息、职业态度、或者解释他之前为什么那么说？直接问就好了。你不一定每次都会获得确切的答案，但即使没有得到答案，咨询师也会告诉你为何无法回答你，从中你将能加深对自身和咨询过程的了解。

注意互动状态：在咨询中随时注意你的状态。你和咨询师的合作状态如何？你们互相理解对方的意思吗？此时此刻，咨询对你有帮助还是正在伤害你？理想中，咨询是一次双边探讨，咨询师和来访者都会分享自己的想法。

尝试新体验：咨询给思考者感受的机会，给倾听者说话的机会，让被动者尝试主动……想试试如何与人对质？想学会如何提要求？想体会在别人面前哭泣的感受？在咨询中尝试这些再适合不过了。

学会自己动手：很多人都希望咨询师给他们直接的建议，但心理咨询更重视授人以渔，而非授人以鱼。在长期上，只有学会如何自己做决定才是对你最有帮助的，虽然短期的学习过程可能令你有点郁闷。

问问为什么：叫出三岁的你，问问他你如今为何这样做，为何有这样的感觉和想法。为什么我这么恨这个老板？为什么每次咨询之前我都紧张得要死？为什么咨询师今天穿的衣服让我如此不爽？

挑战专业术语：有些咨询师做了太久咨询，以至于他们以为所有人都知道他们谈的内容。如果咨询师说了些让你莫名其妙的话（比如“侵犯你的界限加重了你的被抛弃感，加重了你的恋母情结……”），直接问咨询师这话到底是什么意思吧。

聊聊奇思异想：在咨询中，任何奇怪的想法都是可接受的。事实上，有时候想法越奇怪可能反而越好。突然有种冲动？某个记忆不停闪回？说出来。沉默是金在这里绝对不适用，自由地表达，你可能会了解一些有趣的事情。

注意你的咨询师：不仅仅注意他是谁，也要注意你把她想象成什么，以及你想象他在如何看待你。详细地谈谈你们之间的关系，你可能会发现你的投射是如何影响你们之间的关系，以及你与他人的关系的。

再深入一点：如果你发现自己总在历数一周琐事之后就陷入尴尬的沉默的话，你可能正在逃避一些更深层次的问题。问问你一直在说什么，而有什么你从没说过，讨论一下你对自己的新发现。花点时间去探索你究竟是谁，感受到什么，以及为什么这么做。尝试超越“不过如此”和“随便”，碰触一些深层的问题。试试这个：“我想知道我为什么____”或者“我心底里其实觉得_____”。

不要惧怕结束：从一开始你就可以聊聊自己觉得何时算是准备好结束咨询了。不要突然切断关系逃跑，让咨询成为一个拥有美好结尾的经验吧。

聊聊梦吧：把你的梦、白日梦、幻想带到咨询中，尤其是那些与咨询有关的梦。做咨询的时候，很多人都会做更多这类的梦。这些可以是很好的自我探索的材料。

咨询当以咨询为先：如果你对咨询有什么想法、感觉或问题，最好先跟你的咨询师谈。当你跟你的朋友们谈了一圈之后，这些内容就被稀释冲淡了，咨询师也失去了更深入了解你的机会。

允许改变发生：有些人总想改变，但当改变真的发生时又觉得浑身不舒服。首先接受“如果你追求改变，总有些事情肯定会发生改变”这个事实，而且你可能要做出比预计更大的改变。饮食障碍、性问题、人际冲突、上瘾——这些可能需要你对整个人生的重定向，而不仅仅是零敲碎打的修理。

参与并享受：心理咨询像是一门课，而课程的主题就是你。如果你保持好奇心，愿意学习，并积极做作业，这可能将是你一生中上的最具有挑战性，回报也最丰厚的课程之一。

By Nocturn~清流 from 安見閣(anseeing.com)

读了三年心理咨询，阴差阳错、林林总总，大概做过六种不同的心理咨询相关工作和实习，机构类型各异，心理咨询师的工作内容也颇为多样化。加上我的商科背景，有事没事还爱观察一下机构的人员和运营配置，如今就将我看到的机构情况和咨询工作内容写一写。国内的心理咨询市场离成熟还很远，虽有国情、背景、条件不同，但了解一下国外心理咨询师的工作范围和内容，以及各类社会、精神卫生机构设置总没什么坏处。而对于已经在心理咨询业内或有志进入业内的人士，希望以下内容会有些参考价值吧。

精神病院

我做过的是一个私立机构下属的一个高档小精神病院，病人主要以精神分裂和重度情绪障碍诱发精神症状者为主，但多数病情稳定，没有暴力倾向。那里的首席精神医生认为，如果长期治不好，就说明我们的疗法对病人不管用，应该将病人转诊，所以病人一般在机构治疗2-6个月就会离开，但少数重症也有治疗长达一年的。机构一共八个床，并不锁门，机构的工作人员包括精神医生、心理咨询师、护士和社会工作者。精神医生每周与病人见一到两次，主要工作是对病情进行诊断和评估，相应地调整用药，并决定病人是否适合在这里继续治疗。美国必须要有特定的医疗执照才能够发药（心理咨询师或社会工作者通过学习特定执照也可以发药甚至开药，但很少有人去学，因为与药物有关工作风险相对更高，药品相关职业保险的费用是心理咨询职业保险的十倍还多，经济上不划算），所以护士的主要工作是发药、监督病人把药吃下去，另外多数医疗文件也都是由护士处理的。社会工作者主要负责病人的复健和社会支持工作，包括帮病人联系不同的保险和机构，找工作找房子，给病人买东西，安排病人与家属或法务人员（如果需要）会面，并提供一定的环境治疗（milieu therapy，简单来说就是通过自身行为及与病人的社会互动提高病人的社会功能）。如果是专门临床方向的社会工作者也可以提供心理治疗。绝大多数个人心理治疗是由心理咨询师进行的，通常也是根据病情需要一周会面几次。另外精神病院中会有各种小组治疗作为病人的日常治疗活动，比如艺术治疗、音乐治疗、社会支持、认知治疗等等，一般是由心理咨询师来负责。刚入职的心理咨询师也会提供环境治疗，或组织病人参加一些日常活动。机构提供24小时监管，因而晚上要有专业人员值班。值班的一般是社会工作者或心理咨询师，精神医生和护士只会在需要时候打电话叫来。

社区咨询机构

美国的社区机构有很多种，我做过的是一个非盈利性的社区精神卫生机构，主要为丹佛某一城区的低收入人群提供咨询，但同时组织内咨询师也可以自己接一些来访者。来访者多数是自己在网上看到或者其他同业转来的，因为这个机构主要靠捐赠运营，实际咨询的收费非常低廉。由于有一定福利性质，规定来访者在机构治疗不得超过两年，以避免来访者赖着不走。除精神障碍，来访者诊断基本涵盖DSM-IV-TR中的所有内容，其中尤以焦虑、抑郁、强迫、创伤后遗、成瘾等为主，部分也有人格障碍或临时压力的。除了一两个行政和IT支持人员，机构全部由心理咨询师组成，从就诊文件、保密协议、诊断说明、治疗计划、治疗记录、到结束治疗，所有咨询师遵从同一套文件和流程体系，不论治疗中是否必须，咨询师都要完成全部文件。治疗的方式类似于独立执业，具体的治疗方式根据每个咨询师的取向和训练不同而不同，每个咨询师有自己的办公室，但大家会在每周碰头开会，规划机构未来发展以及进行同侪督导。如果条件允许，有些咨询师也会做小组治疗。

学校咨询

我做过的是丹佛公立学校系统里的一所白人中产占主体的小学，学生年龄从4岁到11岁不等，学生人数300多一点。除了一般的老师和行政人员，学校还配有三个特种教育专员，分别应对语言障碍学生（其中一部分是新移民）、学习障碍学生（比如阅读障碍，但有时候也包括自闭症）和智力超常学生，这些学生会有一部分单独开的小课。学校有一个兼职学校心理学家，负责为整个学校的学生做各类心理方面的评估，比如多动症、自闭症、学习障碍等的诊断，因为开出不同诊断后，学生根据学区政策会享受到不同的服务。我的学校因为是中产学校，学生家庭环境都比较好，因此没有社会工作者。绝大多数小学都配有一名社会工作者，主要是为学生申请各种低保，保证学生基本生活需要获得满足（有时候有点像生活老师），检举并协助调查家庭暴力案例，并协助学校进行学生心理方面的危机干预。在社会工作者不在的时候，心理咨询师也做危机干预工作，不过工作的重心更多地在为学生提供咨询。这些学生一般是老师或家长转过来的问题学生，或者是家庭情况不稳定（如离婚、过世、父母酗酒等），少部分是有自闭、多动或其他潜在心理障碍的类型，但学龄期鲜少进行神经或精神障碍的诊断，因此咨询师并不会给小孩出诊断。因为学校人手经常不足，忙起来的时候，心理咨询师、心理学家和社会工作者也可能互相代替对方的工作。与学生的会面多是在和老师商量好的某个每周特定的日子里，一般是小孩学的比较好，老师觉得孩子不听问题也不大的课，每周进行一次，根据需要，干预可从一个学期持续到几个学年。如果某个班级、年级或某一小组学生出现了比较明显的问题（比如打架斗殴、成绩下滑），心理咨询师也负责到班里给学生讲一些简短的心理课，或者做一些短程的心理治疗小组。在条件允许的情况下，心理咨询师也会做一些家庭治疗，或者在课后开些教家长如何教育孩子的心理教育小组。

独立执业

独立职业的范围相当广泛，也是国内大众心目中最熟悉传统的一种咨询模式。每个咨询师都有自己的特性，因而所建立起的独立执业的服务人群和形式也会多少会有些不同。咨询师一般会根据自己的兴趣和训练决定服务人群，有些专门做家庭婚姻治疗，有些专门做少年儿童，有些专门做特殊性取向人群，也有些专门做情绪障碍，或者专门做某种人格障碍，有些只做个人治疗，有些会进行小组治疗……根据服务人群和诊断的不同，咨询师各方面的配置都可能有所不同。刚入行的咨询师一般几人同租一间办公室来节省开支，所以在配置上相对只能简单一些，资深咨询师则有更多选择。独立执业的咨询师并不一定需要下诊断，但美国的保险公司是一定要有诊断书才可以报销的，在这种情况下咨询师一般会给来访者明确的书面诊断。刚入行的咨询师必须有督导，在取得执照后则不必须，但一般咨询师也会加入一些同侪小组进行同侪督导。咨询师的来访者一般是从社会机构、保险公司、法务机构、医院、学校、同僚、来访者、熟人甚至网上转诊或找过来的，疗程根据咨询师的流派取向、来访者需要、以及来访者经济状况，从几次到几年不等。

职业服务

我做过的是科州大学博德分校的职业服务中心，该校共有学生三万人，职业服务中心负责除商学院、法学院以外所有在校生和校友的职业咨询和相关服务。除了一般行政人员和外联人员，每个学院（有时是几个）在职业服务中心都有一个特定的职业咨询师相应对，这个咨询师负责与该学院相关的职业服务。职业咨询的从业人员并不一定是心理咨询师，一些教育相关专业或过去在公司里做人力资源的人也可以从事这一职业。咨询师的主要工作包括为学生进行职业测评和职业咨询（主要是学生自己来预约，咨询次数由一次到多次不等），帮学生改简历和准备面试，为学生选择专业、申请研究生院和申请工作出谋划策。同时咨询师也参与策划和组织就职活动，比如人才交流会、企业宣讲会之类的。如果学院需要，职业咨询师也会给学生上职业规划课，或者组织一些短小的职业发展教育小组课。职业服务与心理健康服务在美国的大学是完全分开的，如果咨询师在职业咨询中发现学生可能有心理障碍，会建议学生去拜访学校的心理健康中心，但不会进行诊断或干预。

疗养机构

我去过的是一所老年疗养机构，服务对象包括孤寡老人、生活不能自理的高龄老人、以及老年痴呆患者。机构本身很大，根据老人的需要程度分成几个不同的区域，我是在里面一个日间项目里面。疗养机构里一般配有大量医生、护士和护工，负责观察和照顾老人的起居健康。心理咨询师和社会工作者在这里的工作有类似性，主要是策划和带领小组活动，保证老人一整天都能过上充实的生活。活动一般是简单的躯体伸展（比如瑜珈）、手工艺活动、桌面游戏、音乐活动等等。根据需要，心理咨询师会给一部分老人提供心理咨询，但一般不会是传统结构化的咨询。心理咨询一般也是临终关怀的主要组成部分之一，咨询师会与老人每周见面，有时候甚至会陪伴到临终过世时。同时心理咨询师也会做很多环境治疗工作。

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除了以上工作，心理咨询师还有许多其他工作领域，但因为我个人没做过，就不详细写了，只在这里大体列举一下（本列表非穷举列表）。在列表中，由上至下，心理咨询师与社会工作者的工作内容逐渐重合。

• 企业EAP：一些比较大的企业会设置员工帮助计划，雇佣心理咨询师在一定程度上帮员工解决应激和长期心理问题，以避免这些问题影响到员工的工作状况。咨询一般以个人和团体为主，疗程都比较短，长期的要进行转介。有时候心理咨询师也提供一些心理健康讲座。
• 戒酒/戒毒中心：酗酒吸毒问题在美国非常普遍，成瘾治疗可以说是心理咨询的几大主要工作领域之一，而且很容易申请各种基金和保险，因此也是心理咨询师最普遍的专攻方向之一。这类中心提供的服务比较多样化，从普通的日间个人、小组治疗到住院治疗都有可能有，心理咨询师的主要工作就是进行成瘾治疗，同时治疗比较常见的成瘾共病，比如焦虑、抑郁、人格障碍。
• 退伍军人中心：美国在国外连年挑起各种战争，其结果就是大量士兵回国后有严重心理障碍，导致每年自杀的军人比战死的军人还多，因而带动了军界对心理治疗的引进。这类中心主要为退伍军人提供个人和小组心理治疗，治疗内容主要是中度和重度创伤后遗和相关并发症（如焦虑、抑郁、惊恐、成瘾）。另外，美国军队里也有雇佣一些心理咨询师为要去战场的士兵进行心理辅导。
• 法务和社保机构：在美国的社保法务系统里，有时候也会雇佣心理咨询师，其工作内容比较多种多样，包括为受害者提供心理援助，为监狱犯人提供心理辅导，满足法庭判决书中的心理治疗要求等等。另外心理咨询师也可以作为精神卫生专业人员，为自己的来访者上庭作证并提出自己的诊断。
• 青少年矫正机构/学校：主要是问题少年学校，多数实施半封闭式管理。学校里会配备一般的老师、社会工作者、心理咨询师、心理学家，并会和法务机构紧密合作。心理咨询师的主要工作是提供心理咨询、行为矫正和危机干预，来访者多数诊断是多动症、品行不端等等。
• 救助中心：救助中心有很多种类，其实以对无家可归者、家庭暴力/性侵害受害者、和成瘾者的救助中心为最多。心理咨询师的工作种类也很多，从环境治疗到个人小组咨询都有，相当一部分活动有心理援助性质。不过救助机构一般不能长住，所以治疗周期会比较短。
• 危机热线：主要是心理热线，其中以自杀干预和家暴干预热线为最多。心理咨询师的主要工作就是接电话，并通过电话进行危机干预，同时为通话者提供可能的社会资源和转诊途径，必要时报警。
• 普通医院：心理咨询师也可能在普通医院中工作，其工作主要是重症病人的心理干预，如帮助脑损伤病人复健，为绝症患者提供心理辅导（主要是焦虑和抑郁）等。

By Nocturn~清流 from 安見閣(anseeing.com)

好长时间没写博客了，最近翻出一篇在“人类的性”课上听跨性别座谈会时候写的文章，拿来贴补贴补。

跨性别，大众一般称作“变性人”，在精神卫生领域则诊断为“性别认同障碍”，简单来说就是当事人坚定地渴望自己是异性，并因为自己目前的性别而很痛苦，且这种变性渴望不能是由于对另一性别所拥有的文化社会特权眼红造成的。虽然经常被误解为同性恋或者异装癖，但跨性别者与他们是非常不同的。跨性别者认为自己根本就该是异性，而不是单纯的想要扮成异性或者喜好同性而已——也就是说感觉自己生下来的时候装壳就装错了。相当悲催的一种情况。

跨性别的原因目前还不完全清楚，不过目前的科研成果多向生理原因转向。我手头看到的两种可能的生理原因都是先天的，一个比较普遍简单的说法是基因问题，即是残缺基因或者基因变异造成；还有一个稍微复杂一点的，谈到研究发现人身体的生理性别是由XY染色体决定，但大脑性别事实上是由母体根据XY染色体情况再行分泌的激素决定的，所以如果在母体分泌激素的过程中出现紊乱，就可能出现婴儿的身体和大脑不是同一个性别的情况。如果真是如此，除了把身体用手术做成异性，别的疗法恐怕都回天乏术。这也从某种程度上解释了为何有些跨性别小孩从懂事开始就知道自己性别错误——因为他们的思维意识工具根本就是异性的。

在座谈会上，有好几个跨性别还有一些跨性别孩子的家长都谈了他们自己的经历。一位母亲说她的小儿子在幼儿园的时候就被怀疑可能有惊恐症和焦虑症，经常是坐着就突然像被吓得一样浑身大汗淋漓，而且孩子越长大就越闷闷不乐，也越来越不爱说话。她儿子确实喜欢穿女孩子的衣服，但是当时并没有引起她的注意。这位母亲带着儿子找到各种内科、儿科、精神科、民间大夫求医问药，始终没有进展，很多医生甚至说不清孩子是什么病，因为孩子的情况不符合任何诊断标准。后来有一次，有一位精神医生试探性地问她：你儿子是不是有性别认同障碍？她说她当时根本就没听说过“性别认同障碍”这个词，但看了这么多医生，她终于听到一个确切的病名了！她当时兴奋地抓住医生的手说：“太好了！可能就是这个！话说回来，‘性别认同障碍’是什么意思……？”

搞清了性别认同障碍的意思之后，她决定试探一下孩子。于是有一天她接孩子放学回家的时候，就一边开车一边若无其事地说：“XX，你觉得你是不是女孩……我的意思是说，你不是像女孩子，而是是女孩子……”她还没说完，她儿子就几乎从后坐跳了起来：“当然了！我一直都是女孩啊！你终于明白了啊！”后来证明，原来她孩子大部分的焦虑和抑郁问题都是由于他认为自己是女孩，却被大人当男孩对待，他只得自己拼命保守着“自己是女孩”这个秘密，结果压力很大造成的。那天她还把孩子也带到了会场。她的小儿子，或者说小女儿今年已经14岁了，已经做完了一大半变性手术，看起来就是喜欢赖在妈妈腿上的一个可爱的小姑娘。

当然，也不是每个家长都一无所知。有一位做小学教师的母亲就采取了完全不同的策略。她的孩子情况比较激烈，她曾经在孩子三四岁的时候撞见他企图把自己的JJ用小石头切掉。当时她都吓傻了，问孩子为什么要这么做，孩子懵懵懂懂地说：“这个东西不应该在这里。”自从她感觉自己的孩子性向似乎有问题以后，她就在网上和图书馆到处收集资料，完全把这件事当成一个科研项目来做，最后居然自己得出了正确的诊断！她是在孩子初中时候试探的，一样是开车接孩子放学，她尽量把自己的语气装得像闲话家常，简练地说：“你是女的吧？”她儿子也简练地说：“对。”

我所在的Boulder是一个对不同性向的人都非常宽容的社区，我想这些在Boulder长大的跨性别孩子应该是全世界最幸福的跨性别之一了。他们都顺利进入了公立学校，学校都表现得非常配合。孩子在变性手术过程期间（因为要做多次手术）所遇到的各种问题都由老师和家长共同协商解决办法（比如应该去哪个厕所？别的小孩会不会笑话他？做手术时不能来学校的安排？）。小孩子通常到高中时候就会正式出柜。座谈会上还来了一个跨性别的大学生，今年已经大二，她有个很爱她的男友，并且她男友一开始就知道她是跨性别。他们开始交往的时候，她曾经问他男友会不会介意，她男友说：我爱的是你这个人，其他都不重要。

当然，小孩子是比较容易的，他们接受新事物很快，更何况是他们本来就自我认同的真实身份。手术做得越早，一般就越完全。只要他们的父母自己能想通，周围环境不给予特别的压力，小孩子就能健康成长，虽然要终生服药，但长大后几乎看不出来。相比之下成年人的问题就要多很多。美国社会对于跨性别实质的认识也是逐年提高，虽然跨性别手术在技术上从很早以前就不是问题了，但到近些年才有了比较多的外科医生肯给人做跨性别手术，所以不少现在已经4、50岁的人也是近年才得以在生理上还原他们心理上的真实性别。他们之中有些人已经结婚，不得不与伴侣共同面对；有些人已经有稳定的事业，而此时却面临歧视而不得不转行。而且此时做手术，已经不可能像小孩子做变得那么完全。即便如此，他们大多也都没有后悔。对他们来说，踏踏实实在阳光下做自己，远比7×24的伪装生活要轻松太多了。

跨性别以早发现早手术为最优，男变女尤其如此。手术是循序渐进的，会有多次，有些手术到十八岁后做亦可，但一些主要手术要在青春期变化完成前做完为最佳。因为一些第二性征一旦出现就无法逆转，这点在男性的声音上尤其明显：一旦声音变粗，即使再做手术吃药也无补于事。相比之下，女性变男性在这点上就要有优势得多，吃过激素后声音自然会慢慢变粗。有些人认为跨性别的生殖器改造一定是很残的，其实不是。课上我们看了照片，改造出来的生殖器和天生的生殖器真的看不出太多差别，如果不是事先说明，尤其男性变女性的，完全分不出来。变男性的那个会稍微小一些，那就没办法啦～因为要用自己身体上的皮肤，只有那么多啊。

由于社会压力与大众的不理解，跨性别的生活仍然是辛苦的，不过他们也有很多趣事。比如有个男变女的跨性别受访者就谈到，自从她变性之后，突然发现原来很多服务业的前台服务人员都有“先生/女士强迫症”，即在服务完后他们一定要说“谢谢，先生”或者“谢谢，女士”，如果他们搞不清应该说先生还是女士，就会恐慌发作。最夸张的一次，她看着服务员当场居然恐慌得连汗都滴下来了，她就很不解地问：“如果你实在搞不清，就不能光说‘谢谢’吗？”

By Nocturn~清流 from 安見閣(anseeing.com)

贴了两个月“神秘主义的十年”，系列终于完结，我倒有点找不到感觉了。虽然接下来要继续写“在美国读心理咨询”，但“咨询师也是社会人”这个小系列写到中段，总觉得有些不过瘾，所以这次插播一点不一样的内容，叫做“食色性也”。

在美国的咨询类选修课中，有几种几乎各个学校都提供的常见课程，包括成瘾治疗、家庭治疗、青少年治疗、创伤治疗、性问题等等……我对家庭婚姻小孩子什么的兴趣不是很大，加上各个选修课时间不同，权衡来权衡去，上学期最后选了性问题。确切地说课程的名称叫“Human Sexuality”（人类的性），我们的老师是一个多年专精于性方面心理问题咨询的咨询师。

要说的话，性问题是我在Naropa上过的最欢乐的选修课。谈到性问题，大家就难免羞于启齿，但老师在第一节课上就说：作为咨询师，你们必须能够自然客观地谈论性，如果你们自己说的时候都浑身不对劲，你们让来访者有问题怎么好意思告诉你？老师首先起了表率作用，对很多性问题都是侃侃而谈，还给我们讲了很多案例，加上教科书也是一等一的乐趣无穷，大家在课上也就自然而然地放开了许多。课堂上的讨论涉及各个方面，从普通夫妻性生活中遇到的问题、不同性向面对的社会压力，到性玩具、虐恋、变性、直至性交易和性暴力。

首先要聊聊我们的教科书，书名叫做《The Guide to Getting It On，6th ed.》（调情指南第六版）。该书砖头一样厚，内容却并不像是一本教科书，书如其名，它更像一本性生活指南。最近大家都在热议未成年人的性教育书刊问题，在这方面这本书也许没什么可比性，不过仔细考虑一下的话就会发现，别说青少年，我们的成年人又受过多少性教育？有多少人的一辈子受到的性教育就仅限于A片和父母模糊的描述的？我有不止一个朋友马上就30岁了，嘿咻居然一次都没成功过……还有朋友在多次失败后终于跟我说他“就要”成功了。但是，什么叫“就要”成功？这事难道不是只有成功和不成功两种么……

在这里我真的要稍微抱怨一下，封建礼教害死人！就算我们现在不是封建国家，在性方面人们的思想还是很有传统留毒的。人的生理心理发展都有一定规律，该做什么的时候要做什么，就好像小孩子该学语言的时候就要让他接触语言，过了这个时期在想习得母语就很困难。由于人类社会的各种必要不必要的限制，多数人不能按照自然时钟在生理成熟的年龄就马上开始实践，但好歹也要让他们了解一下吧？尤其是女同学，我见过一些在性方面无知到让我都不知道怎么跟她们讲解好，还有不少把嘿咻完全当成遭罪……这不仅对她本人很凄凉，也不利于家庭婚姻的和睦。有不少夫妻走进心理咨询室就是部分或者全部地因为性生活问题，如果我们早一点给予他们适当的知识，他们中有相当一部分就不会有这么多烦恼痛苦，而可以把他们的精力更好的投入到事业和家庭中去了。

扯远了，还回到教科书上来。这本调情指南的内容覆盖范围之广令人咋舌，从基本的生理卫生、接吻调情的方法、常见的嘿咻方法，到如何打野战、如何爆菊、如何玩捆绑……实在是嘿咻界集大成之作（当然，你要是想挑战一些“高难度动作”的话还是要自己研究，不过提前看好相关注意事项总是有益无害的）。书的最后几章还探讨了性在不同历史时期与文化社会的互动，也为该书的专业性和完整性增色不少。书中行文幽默诙谐，凡涉及内容都包括操作守则和注意事项，知识性丰富，读来又轻松愉快。我曾经一度想翻译该书中的几段，无奈作者的写作风格实在太口语，翻成中文很难传神，后来就作罢了。不过如果是能读英文的同学，强烈建议你们买来一读，对普及性相关的知识（和学习美国俚语）都很有帮助。不要以为你有过性经验就一定知道，很多东西真的是不读不知道，世界真奇妙～相信通过读这本书也能解决你们性生活中的不少问题。唯一要注意的就是，书中插图虽为手绘，但极其写实，基本上除了真人A片以外，就没办法比这个再写实了……所以同学们阅读的时候务必避开长辈，免得尴尬。

书中精华遍地，不便一一举例，就留给诸君自己去享受挖宝的乐趣。以此作为涉及“食色性也”的第一篇，虽然以后的这方面的文章大约并不会涉及太多我们教科书上的内容，但将它介绍给诸君，也就让诸君的许多我在博客上不能一一谈及的问题有一个解答之道吧。

By Nocturn~清流 from 安見閣(anseeing.com)

几乎没有人觉得自己生活在天堂，生活中的许多事物，见多了就容易习以为常，再美好的境遇，早晚也会变得理所当然。而当你把自己所拥有的太过当作生活的常态的时候，就再也看不到其他的可能性和生活方式。我们常说美国人幼稚，其实这不完全公平，他们也很有一套属于他们世界的生活智慧，只是他们的世界与我们的有时候实在相差太多，因此沟通起来难免有障碍。

上社会文化课的时候，老师曾经让我们分小组讨论每个人成长过程中获得过的特权。这种时候，美国同学的大脑通常是一片空白。没错，他们完全意识不到他们生出来是美国国籍这一点，给了他们多少保障、机会和便利。他们去很多国家不用签证，只要会说母语就能靠教英语环球旅行，即使没什么钱也可以上公立校，然后贷款完成高等教育。尤其我的一些生长在中部山区的白人中产同学，几乎是生活在一个除了心理痛苦以外没有任何痛苦的世界里。他们有时候想问题特别简单，因为他们的世界就是这么简单。住在东西岸的同学相对来说对世界真实情况了解多一些，但这也是因人而异的。

不过我见过的最离谱的美国同学还不是心理系出身，而是商学院的。商学院学MBA的美国同学通常都属于社会定义的“事业有成”型，要不然就是家庭富裕得一塌糊涂。记得有一次我们几个同学聊圣诞假期去什么地方，一个美国女同学说她要去佛罗里达附近的一个小岛渡假，那是她家的私产，风景秀丽、气候宜人，她准备趁假期好好休养一番。这种生活对于我们这样循规蹈矩的普通国人来说自然是不可想象的，我的中国同学只好顺嘴夸了一句：那小岛听起来不错。美国同学听了，居然说：“当然了，你也应该买一个～”她说得那么理所当然，以至于我的中国同学都不知道接什么话好，半天才憋出一句：“我会考虑下的……”考虑什么？都是外国穷学生，能踏踏实实挤在中产阶级里已经谢天谢地了，佛罗里达的小岛，与其说是“考虑”不如说是YY吧？

但是，当看到美国同学在谈到特权茫然的神情的时候，我也突然意识到，在抱怨着美国同学无知的同时，我也无知地坐拥着许多特权。比如中产背景，比如北京户口，比如教育机会，比如医保社保……也许与我相比，美国中产同学处在特权阶级，但是与其他许多人相比，我自己也是不折不扣的特权阶级的一分子！

人活着有时就难免压迫别人，在资源有限的情况下，总有人得到有人得不到，机会未必公平。特权是相对的，身居高位的“特权阶级”无疑掌握着最多的特权，但就在今天我能够读书写字，你能够上网看到这篇文章，本身已经表明了我们所拥有的特权——有许多学习和生活的机会并不是单纯靠个人努力得来的。所以有时候我也会问我的同学，你拥有什么特权？你又打算用这份特权做什么？毕竟，特权这东西，很多人手里都有那么一点点的。

By Nocturn~清流 from 安見閣(anseeing.com)

美国心理咨询师的职业道德里有很重要的一点，就是咨询师不能与来访者有多重关系。即是说如果你是一个人的咨询师，就不能和他产生朋友、师生、生意伙伴之类咨询室外的关系，当然更不能是男女朋友关系。来访者与咨询师建立的是不对等关系，来访者将自己的一切交在咨询师手上，完全信任咨询师，可咨询师在咨询室之外究竟是个什么样的人，来访者根本连个零头都不知道。因此，只要咨询师想，他大可以利用这种关系谋取不当得利，骗钱、泡妞、甚至搞搞inception，没有做不到，只有想不到～

为了防止这种情况发生，美国咨询师协会、心理学协会和精神医学协会全都有专门限制多重关系的职业道德条款，违者永久吊销执照。不过作为人类来说，既然认识了就不可能装不认识，两个明明认识的人非要装一辈子不认识也不现实，所以一般这类多重关系限制条款都有时限。3年、5年、8年，如果关系好，结束咨询关系之后只要肯等，还是可以做朋友的。

不过朋友是一回事，结婚就是另一回事了，夫妻关系明显就有点儿太深入了。因此咨询师协会和心理学协会都几乎永久地禁止咨询师与来访者结婚。但是，美国精神医学协会的规定却是结束咨询关系5年以上就可以结婚。精神医生是整个美国临床精神卫生系统中最高的一级，偏偏这方面要求却是最松的，我一直觉得这一点颇为令人奇怪。不过后来我听到一则八卦，感觉这个规定就有道理多了。

问题其实是非常简单的，就是美国精神医学协会的一个头儿跟自己的病人结婚了。如果精神医学协会继续规定不能跟病人结婚，他的终生事业不就彻底玩完了么？结果此老兄想到一个绝招：干脆利用职权和人际关系把条款改了算了！于是条款就成了现在这样。

滥用职权是世界范围的。只要是人，手里有职权，没人管得了他，他又不是耶稣基督，让他完全一点不滥用职权就不太现实。更何况很多时候也未必要用职权解决，身居高位者的人际关系必然很铁，像美国的这种协会条款必然是投票决定，居然都顺利改了，其他方面的灵活性自然就更不用说了。其实与心理医生结婚的病人也未必就个个不幸福，条款改成这样究竟是好是坏也不好说，可是整个行业的规则因为一个人改来改去，果然还是令人觉得很扯淡吧。

图译：我？我没拿花生！！

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之前提到过如果来访者可能实施谋杀，美国的咨询师就可以不遵守保密协议的事。事实上，还有另一种情况下，咨询师可以不遵守保密协议，这就是如果来访者对未成年人造成了潜在可能威胁。美国法律对于未成年人具有某种过度保护倾向，比如14岁以前绝对不可以留孩子一个人在家（这一规定为保姆市场创造了大量商机，几乎每个美国女生上学时候都做过给人看孩子的打工）。当然，如果父母打孩子，社会机构马上就会来把孩子领走……电影《刮痧》里面演的就是这种情况产生的误解。某些美国人这方面的责任感强到不行，甚至有听过中国母亲在医院住院，父亲为了来看母亲把孩子留在家里，两人说话时候被隔壁床的美国人听到了，回家时候发现孩子已经被带走了……因为未成年人不能保护自己，美国就要全社会一起保护他们，而且基督教认为人性本恶，所以必须要有法律和制度的规范，美国社会在这一点上可以说既现实又死板。

不过显然，让每一个孩子都不挨打只是美国撒克逊文化的理想，不管是在拉丁人还是非洲裔美国人的社区里，尤其是社会地位较低的社区中，由于各种外部和内部因素，父母打孩子甚至两代人对打都是有可能发生的。加上美国枪支管理的特点，家里人互相拿着枪晃晃着示威的案例也不是没有过。而这些人有相当一部分都是居无定所，你把孩子领走了，过两天爹妈都找不到了。更别提出现了坚信“打是亲、骂是爱”的亚裔美国人之后了。不打孩子怎么能管好？这在一些亚裔父母脑中简直无法想象，无法弥合的文化差异就这样出现了。

于是虽然根据职业道德要求，发现任何可能伤害未成年人的人都应立刻举报，真实中咨询师怎么做却是不一定的，因为通常举报就意味着咨询关系破裂，而这是许多咨询师不愿意看到的。我在低收入母亲救助中心工作的同学说，他们从来不报告父母打孩子，要不然过两天母亲就不知道带着孩子跑到哪去了。跑出去孩子可能连饭都吃不上，还不如圈在这里好一些。但轮到独立执业的咨询师，问题就有点复杂了，万一自己知道不报，被别人举报，又没有机构挡着，不就彻底挂了么？我就问我的一个专门收保险公司案例的老师，如果在咨询中来访者谈到自己打了孩子，但咨询师又感觉不适合举报要怎么办？

老师笑笑，说：“这个嘛……如果你听到他提到打孩子，可以马上这么说。‘你知道，根据法律规定，如果我发现你伤害孩子，就必须要向政府举报你。所以……我没听清，你刚才说啥？’”

美国人也是有小聪明的。

图译1：其实我不反社会……
图译2：问题是其他人都太人渣。

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职业道德是美国职业教育中很重要的一环，作为心理咨询师，从一年级开始就会听到很多职业道德的内容，二三年级更是专门有课开给职业道德。不过美国的职业道德可不是像中国的一样，里面有一堆崇高的口号。美国的职业道德也有基本原则，但更多的是在每种特定情况下应该如何去做的具体规定。你只要照着去做，就是有道德的，反之就是不道德。虽然现实应用中还有很多灰色区域，但总的来说还是挺容易理解和操作的。

比如咨询师的基本道德中，有一条叫做“保密性”，也就是说咨询师有对来访者在咨询室中发生和分享的一切保密的责任，来访者愿意跟谁说是他的事，但绝对不可以从咨询师的嘴里漏出去。于是问题就来了，如果来访者跟你说的内容跟犯罪有关怎么办？比如老师上课给我们举了这样一个例子：有一天，你跟来访者正在跟你探索他的女性情结，他突然跟你说“我两年前杀了我老婆，警察居然以为她是自杀，哈哈～”你怎么办？

我一个同学听到这个例子的第一个反应就是：“这种人我就应该把他从咨询室踹出去！”
“没错，我们可以看到你对这个人已经没有同情心了，所以你最好把他转给别的咨询师。”老师笑着说，“但是你能不能去通知警察他是杀人犯呢？”
同学们开始了激烈的争论，虽然有所谓的“保密性”原则，但咨询师也是人，对于人渣的愤怒基本上是不可遏制的。
最后还是老师打断了讨论：“我们来看咨询师协会的职业道德规定。根据规定，如果来访者已经实施杀人了，我们就不用报了，如果还没有实施杀人，就要报，并且是要报给潜在将会受害的当事人。所以你们一定要记得问他要杀谁，还有那个人的地址电话～“

先不说怎么从嫌疑人嘴里套潜在被害人的地址和电话，看起来，美国职业道德协会对于这类案例的逻辑是这样的：如果人已经死了，报不报也就那么回事了，伸张正义是警察的工作，与咨询师的工作范畴无关；人还没死的话，鉴于生命宝贵，还是要以保护人身安全为优先。

虽然很多同学对这个职业道德规定还有争议，但基本上大家都会遵守来做，被告了的话，可是会被吊销执照的。另一方面来说，这个做法其实还是有合理性的。毕竟，优先尊重还活着的人，不论是犯罪嫌疑人还是潜在的被害者，都比”活着没人理，死了叫得欢”来得好些。

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种族歧视在美国是非常敏感的话题，即使时隔几个世纪，也仍然是美国社会的隐痛。不论在政界还是商界，白人仍然站有主导地位，即使偶尔有其他族裔的人上台，他们也在不知不觉中或被迫地遵守着以白人为主导的价值体系。独立、富有、自由，这些都是欧洲白人推崇的价值，虽然这些价值存在必有其意义，但如果换作黑人、拉美人或者亚裔主导，幸福、正义、成功的定义很多时候可能都要改写。因此在社会文化课上，种族歧视和其对价值观的渗透一直是讨论的中心。

在心理系的课上跟白人同学讨论种族歧视是件很令人头痛的事情。我的很多同学人都很好，对于历史上白人在美国对其他民族造成的伤害也都耳熟能详，所以问题倒并不在于他们对其他民族的歧视上。事实上，他们倒向了另一个极端——一谈到种族歧视，他们就对自己生为白人感到极度有负罪感，而且这种情况貌似在相当一部分欧洲裔白人中间还非常流行。

我曾经和一个到过中国的美国存在主义治疗师聊天。他的长相比较有特点，眼窝很深，还有一撮大胡子，总让人觉着是从某个历史故事里走出来的人。他说他到中国的时候，不止一个人说他长得像耶稣，结果他就感到非常有负罪感。他说基督教把耶稣和天使都描绘成了典型的白人形象，在宗教中无形中造成了自己的优势地位，对此他感到非常不满，又深深愧疚……我当时真是不知道该说什么好，这老兄说得倒也不无道理，但他把自己搞得一副这么受伤的表情，难道是要让我这个名以上应该是“被压迫者”的人去安抚他这个名义上是“压迫者”的人么？

这类场景在课堂上也屡次上演，最开始我还企图用各种方法岔开话题，后来干脆完全放弃了。你们爱说啥说啥吧……你们愧疚吧……你们痛苦吧……虽然不能说他们是猫哭耗子，但他们好端端地活着，却为了这种问题痛苦得要死，但是又没有任何实际行动表示，实在让我觉得既无奈又无聊。我对他们自寻痛苦的同情心和耐心是有限度的。课下，我跟老师提了意见，表示让这种讨论充斥课堂是浪费时间，老师也表示理解。可是美国上课以讨论为主，如果绝大多数同学倾向某个论题，老师也没有太多办法。结果前半个学期的课就在一群美国白人同学负罪感的狂轰滥炸中度过了。

其实我还是喜欢许多美国同学的开放的。他们毫无疑问是站在整个世界顶端的“特权阶级”，但是他们能够意识到并承认自己的特权，并为独占这样的特权感到愧疚，已经远远好过那些占了特权还觉得理所当然的人。毕竟，今天他们所拥有的只是社会机器运行的结果，并不是他们自己刻意夺取的。但同时我又对他们有些厌倦，厌倦他们纠缠在自己“压迫者”的负罪感上。这世上有很多人需要帮助，如果你这么愧疚，为什么不分一点自己的特权给他们呢？你有没有想过现在掌握着特权的自己能为他们做什么呢？但结果压迫者仍然是盲目的压迫者，而听着他们在课上大谈“人人生来平等”和“社会正义”的时候，我也总有一丝不着调的感觉——

跟老师谈起这些感受的时候，她是这么说的：当你居高临下的时候，说“众生平等”是件很容易的事情；但当你仰头向上时，就完全是另一番风景了。

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美国的心理咨询师教育里有这么一门看起来跟心理咨询关系不大，但名头极大的课，叫做“社会与文化基础”。这门课还是一门基础课，通常第一年就会读到，而且是考执照必备，非读不可。美国是一个多元化的社会，由于各种历史地域原因，不同民族、地域、阶层的人的生活状态、价值取向、信仰政见、及所面临的社会境遇都有很大差别。作为一个心理咨询师，要想敏感地察觉到这些差异和它们可能造成的潜在问题，客观有效地帮助来访者解决心理问题，就先要对自己在各方面的主观取向和可能存在的偏见有清晰的认识。

记得有一节课，老师把教室一圈都贴满了半人高的大白纸，每张白纸顶上写上一类人的名称，比如中产阶级、拉美人、离婚者、同性恋、伊斯兰教徒……然后让同学们排成一队，顺序在每张纸上写下自己看到这类人的时候闪现出的第一个形容词。一圈走下来，每张纸上都密密麻麻写满了字，社会对这类人的刻板印象也跃然纸上。比如在中产阶级那里，至少有三个同学写了“无聊”；亚洲人那里写的大半与“聪明”和“做生意”有关系；离婚者则写得都是像“痛苦”这样看了就让人郁闷的词。然后老师和大家坐下来，一起开始澄清各自对每一类人的偏见。

班上刚好有一个离婚的单亲妈妈，而且还是刚刚出柜的女同志。老师就把“离婚者”和“同性恋”的纸拿下来，问她：“你是不是感觉生活中很痛苦？”
那个同学说：“我觉得生活很有挑战性，但是我女儿特别可爱，每次想到她我心情就特别好。”
然后老师又把“亚裔”的纸拿下来，问同学：“上面为什么写的都是做生意？”
“我见过的每个亚洲人都至少开两间生意。”有一个同学说。
老师就问我：“你家有几间生意？”
“一间都没有……”我很无奈地回答。
老师就这样一张一张纸讨论过去，最后拿起了那张全班普遍认定生活极其无聊的“中产阶级”的白纸。
“你们有多少人是来自中产阶级家庭？”老师问。
几乎一半以上的同学都举了手。
“你们觉得自己家都活得很无聊么？”老师又问。
“没有……”几乎所有同学都摇头。
“你们这么多中产一个觉得无聊的都没有，是怎么把‘无聊’给写上去的？”老师奇怪地问。
“……”全班同学都无语了。怎么写上去的叻？

人总是如此，看自己的时候便觉得无比独特，而看别人的时候就喜欢用标签简化。好像其他人与自己不是同样的人类，而是一个个贴满磁贴的冰箱，冰箱里面不重要，上面的磁贴好不好看才是关键。仿佛从磁贴上，我们就能推测冰箱里装的是蔬菜、水果、海鲜、还是空空如也。

一个人究竟什么样、又过着怎样的生活，毕竟不是仅靠看得见摸得着的名头、硬指标就能衡量的。当我们给别人贴上“农民工”、“外地人”、“小保姆”、“坐台女”……的标签时，我们就永远失去了了解他们的机会；而当我们给自己全副武装上“高学历”、“金领”、“成功人士”、“专家”……的头衔时，我们也成为了不敢被人了解的人。快节奏的社会将我们推入了这样一种困境：没有多少人还能停下脚步认真了解面前的那个人，也没有多少人仍敢于让别人了解真实的自我了。