美国心理咨询师工作种种

By Nocturn~清流 from 安見閣(anseeing.com)

读了三年心理咨询，阴差阳错、林林总总，大概做过六种不同的心理咨询相关工作和实习，机构类型各异，心理咨询师的工作内容也颇为多样化。加上我的商科背景，有事没事还爱观察一下机构的人员和运营配置，如今就将我看到的机构情况和咨询工作内容写一写。国内的心理咨询市场离成熟还很远，虽有国情、背景、条件不同，但了解一下国外心理咨询师的工作范围和内容，以及各类社会、精神卫生机构设置总没什么坏处。而对于已经在心理咨询业内或有志进入业内的人士，希望以下内容会有些参考价值吧。

精神病院

我做过的是一个私立机构下属的一个高档小精神病院，病人主要以精神分裂和重度情绪障碍诱发精神症状者为主，但多数病情稳定，没有暴力倾向。那里的首席精神医生认为，如果长期治不好，就说明我们的疗法对病人不管用，应该将病人转诊，所以病人一般在机构治疗2-6个月就会离开，但少数重症也有治疗长达一年的。机构一共八个床，并不锁门，机构的工作人员包括精神医生、心理咨询师、护士和社会工作者。精神医生每周与病人见一到两次，主要工作是对病情进行诊断和评估，相应地调整用药，并决定病人是否适合在这里继续治疗。美国必须要有特定的医疗执照才能够发药（心理咨询师或社会工作者通过学习特定执照也可以发药甚至开药，但很少有人去学，因为与药物有关工作风险相对更高，药品相关职业保险的费用是心理咨询职业保险的十倍还多，经济上不划算），所以护士的主要工作是发药、监督病人把药吃下去，另外多数医疗文件也都是由护士处理的。社会工作者主要负责病人的复健和社会支持工作，包括帮病人联系不同的保险和机构，找工作找房子，给病人买东西，安排病人与家属或法务人员（如果需要）会面，并提供一定的环境治疗（milieu therapy，简单来说就是通过自身行为及与病人的社会互动提高病人的社会功能）。如果是专门临床方向的社会工作者也可以提供心理治疗。绝大多数个人心理治疗是由心理咨询师进行的，通常也是根据病情需要一周会面几次。另外精神病院中会有各种小组治疗作为病人的日常治疗活动，比如艺术治疗、音乐治疗、社会支持、认知治疗等等，一般是由心理咨询师来负责。刚入职的心理咨询师也会提供环境治疗，或组织病人参加一些日常活动。机构提供24小时监管，因而晚上要有专业人员值班。值班的一般是社会工作者或心理咨询师，精神医生和护士只会在需要时候打电话叫来。

社区咨询机构

美国的社区机构有很多种，我做过的是一个非盈利性的社区精神卫生机构，主要为丹佛某一城区的低收入人群提供咨询，但同时组织内咨询师也可以自己接一些来访者。来访者多数是自己在网上看到或者其他同业转来的，因为这个机构主要靠捐赠运营，实际咨询的收费非常低廉。由于有一定福利性质，规定来访者在机构治疗不得超过两年，以避免来访者赖着不走。除精神障碍，来访者诊断基本涵盖DSM-IV-TR中的所有内容，其中尤以焦虑、抑郁、强迫、创伤后遗、成瘾等为主，部分也有人格障碍或临时压力的。除了一两个行政和IT支持人员，机构全部由心理咨询师组成，从就诊文件、保密协议、诊断说明、治疗计划、治疗记录、到结束治疗，所有咨询师遵从同一套文件和流程体系，不论治疗中是否必须，咨询师都要完成全部文件。治疗的方式类似于独立执业，具体的治疗方式根据每个咨询师的取向和训练不同而不同，每个咨询师有自己的办公室，但大家会在每周碰头开会，规划机构未来发展以及进行同侪督导。如果条件允许，有些咨询师也会做小组治疗。

学校咨询

我做过的是丹佛公立学校系统里的一所白人中产占主体的小学，学生年龄从4岁到11岁不等，学生人数300多一点。除了一般的老师和行政人员，学校还配有三个特种教育专员，分别应对语言障碍学生（其中一部分是新移民）、学习障碍学生（比如阅读障碍，但有时候也包括自闭症）和智力超常学生，这些学生会有一部分单独开的小课。学校有一个兼职学校心理学家，负责为整个学校的学生做各类心理方面的评估，比如多动症、自闭症、学习障碍等的诊断，因为开出不同诊断后，学生根据学区政策会享受到不同的服务。我的学校因为是中产学校，学生家庭环境都比较好，因此没有社会工作者。绝大多数小学都配有一名社会工作者，主要是为学生申请各种低保，保证学生基本生活需要获得满足（有时候有点像生活老师），检举并协助调查家庭暴力案例，并协助学校进行学生心理方面的危机干预。在社会工作者不在的时候，心理咨询师也做危机干预工作，不过工作的重心更多地在为学生提供咨询。这些学生一般是老师或家长转过来的问题学生，或者是家庭情况不稳定（如离婚、过世、父母酗酒等），少部分是有自闭、多动或其他潜在心理障碍的类型，但学龄期鲜少进行神经或精神障碍的诊断，因此咨询师并不会给小孩出诊断。因为学校人手经常不足，忙起来的时候，心理咨询师、心理学家和社会工作者也可能互相代替对方的工作。与学生的会面多是在和老师商量好的某个每周特定的日子里，一般是小孩学的比较好，老师觉得孩子不听问题也不大的课，每周进行一次，根据需要，干预可从一个学期持续到几个学年。如果某个班级、年级或某一小组学生出现了比较明显的问题（比如打架斗殴、成绩下滑），心理咨询师也负责到班里给学生讲一些简短的心理课，或者做一些短程的心理治疗小组。在条件允许的情况下，心理咨询师也会做一些家庭治疗，或者在课后开些教家长如何教育孩子的心理教育小组。

独立执业

独立职业的范围相当广泛，也是国内大众心目中最熟悉传统的一种咨询模式。每个咨询师都有自己的特性，因而所建立起的独立执业的服务人群和形式也会多少会有些不同。咨询师一般会根据自己的兴趣和训练决定服务人群，有些专门做家庭婚姻治疗，有些专门做少年儿童，有些专门做特殊性取向人群，也有些专门做情绪障碍，或者专门做某种人格障碍，有些只做个人治疗，有些会进行小组治疗……根据服务人群和诊断的不同，咨询师各方面的配置都可能有所不同。刚入行的咨询师一般几人同租一间办公室来节省开支，所以在配置上相对只能简单一些，资深咨询师则有更多选择。独立执业的咨询师并不一定需要下诊断，但美国的保险公司是一定要有诊断书才可以报销的，在这种情况下咨询师一般会给来访者明确的书面诊断。刚入行的咨询师必须有督导，在取得执照后则不必须，但一般咨询师也会加入一些同侪小组进行同侪督导。咨询师的来访者一般是从社会机构、保险公司、法务机构、医院、学校、同僚、来访者、熟人甚至网上转诊或找过来的，疗程根据咨询师的流派取向、来访者需要、以及来访者经济状况，从几次到几年不等。

职业服务

我做过的是科州大学博德分校的职业服务中心，该校共有学生三万人，职业服务中心负责除商学院、法学院以外所有在校生和校友的职业咨询和相关服务。除了一般行政人员和外联人员，每个学院（有时是几个）在职业服务中心都有一个特定的职业咨询师相应对，这个咨询师负责与该学院相关的职业服务。职业咨询的从业人员并不一定是心理咨询师，一些教育相关专业或过去在公司里做人力资源的人也可以从事这一职业。咨询师的主要工作包括为学生进行职业测评和职业咨询（主要是学生自己来预约，咨询次数由一次到多次不等），帮学生改简历和准备面试，为学生选择专业、申请研究生院和申请工作出谋划策。同时咨询师也参与策划和组织就职活动，比如人才交流会、企业宣讲会之类的。如果学院需要，职业咨询师也会给学生上职业规划课，或者组织一些短小的职业发展教育小组课。职业服务与心理健康服务在美国的大学是完全分开的，如果咨询师在职业咨询中发现学生可能有心理障碍，会建议学生去拜访学校的心理健康中心，但不会进行诊断或干预。

疗养机构

我去过的是一所老年疗养机构，服务对象包括孤寡老人、生活不能自理的高龄老人、以及老年痴呆患者。机构本身很大，根据老人的需要程度分成几个不同的区域，我是在里面一个日间项目里面。疗养机构里一般配有大量医生、护士和护工，负责观察和照顾老人的起居健康。心理咨询师和社会工作者在这里的工作有类似性，主要是策划和带领小组活动，保证老人一整天都能过上充实的生活。活动一般是简单的躯体伸展（比如瑜珈）、手工艺活动、桌面游戏、音乐活动等等。根据需要，心理咨询师会给一部分老人提供心理咨询，但一般不会是传统结构化的咨询。心理咨询一般也是临终关怀的主要组成部分之一，咨询师会与老人每周见面，有时候甚至会陪伴到临终过世时。同时心理咨询师也会做很多环境治疗工作。

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除了以上工作，心理咨询师还有许多其他工作领域，但因为我个人没做过，就不详细写了，只在这里大体列举一下（本列表非穷举列表）。在列表中，由上至下，心理咨询师与社会工作者的工作内容逐渐重合。

• 企业EAP：一些比较大的企业会设置员工帮助计划，雇佣心理咨询师在一定程度上帮员工解决应激和长期心理问题，以避免这些问题影响到员工的工作状况。咨询一般以个人和团体为主，疗程都比较短，长期的要进行转介。有时候心理咨询师也提供一些心理健康讲座。
• 戒酒/戒毒中心：酗酒吸毒问题在美国非常普遍，成瘾治疗可以说是心理咨询的几大主要工作领域之一，而且很容易申请各种基金和保险，因此也是心理咨询师最普遍的专攻方向之一。这类中心提供的服务比较多样化，从普通的日间个人、小组治疗到住院治疗都有可能有，心理咨询师的主要工作就是进行成瘾治疗，同时治疗比较常见的成瘾共病，比如焦虑、抑郁、人格障碍。
• 退伍军人中心：美国在国外连年挑起各种战争，其结果就是大量士兵回国后有严重心理障碍，导致每年自杀的军人比战死的军人还多，因而带动了军界对心理治疗的引进。这类中心主要为退伍军人提供个人和小组心理治疗，治疗内容主要是中度和重度创伤后遗和相关并发症（如焦虑、抑郁、惊恐、成瘾）。另外，美国军队里也有雇佣一些心理咨询师为要去战场的士兵进行心理辅导。
• 法务和社保机构：在美国的社保法务系统里，有时候也会雇佣心理咨询师，其工作内容比较多种多样，包括为受害者提供心理援助，为监狱犯人提供心理辅导，满足法庭判决书中的心理治疗要求等等。另外心理咨询师也可以作为精神卫生专业人员，为自己的来访者上庭作证并提出自己的诊断。
• 青少年矫正机构/学校：主要是问题少年学校，多数实施半封闭式管理。学校里会配备一般的老师、社会工作者、心理咨询师、心理学家，并会和法务机构紧密合作。心理咨询师的主要工作是提供心理咨询、行为矫正和危机干预，来访者多数诊断是多动症、品行不端等等。
• 救助中心：救助中心有很多种类，其实以对无家可归者、家庭暴力/性侵害受害者、和成瘾者的救助中心为最多。心理咨询师的工作种类也很多，从环境治疗到个人小组咨询都有，相当一部分活动有心理援助性质。不过救助机构一般不能长住，所以治疗周期会比较短。
• 危机热线：主要是心理热线，其中以自杀干预和家暴干预热线为最多。心理咨询师的主要工作就是接电话，并通过电话进行危机干预，同时为通话者提供可能的社会资源和转诊途径，必要时报警。
• 普通医院：心理咨询师也可能在普通医院中工作，其工作主要是重症病人的心理干预，如帮助脑损伤病人复健，为绝症患者提供心理辅导（主要是焦虑和抑郁）等。